Polipi del colon: adenomi, poliposi e sorveglianza
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
I polipi del colon sono il punto di partenza della maggior parte dei tumori del colon-retto e, per questo, uno dei temi più importanti della gastroenterologia preventiva. Capire quali polipi sono innocui e quali possono degenerare, come si rimuovono e ogni quanto va ripetuta la colonscopia significa capire la logica stessa dello screening oncologico. Al Concorso SSM l’argomento compare sia nelle domande di gastroenterologia sia in quelle di genetica e di igiene, con particolare attenzione alle sindromi ereditarie e alla sequenza adenoma-carcinoma. In questo articolo trovate classificazione, eziopatogenesi, clinica, diagnosi, trattamento, sorveglianza ed errori tipici.
Che cosa sono i polipi del colon
Un polipo è una qualsiasi formazione che sporge dalla mucosa verso il lume intestinale. La definizione è quindi macroscopica, non istologica: dietro l’aspetto di un polipo possono esserci lesioni molto diverse per natura e rischio. Dal punto di vista morfologico si distinguono polipi peduncolati, dotati di un gambo, polipi sessili, a base larga, e lesioni piatte o depresse, più difficili da vedere in endoscopia e talvolta più aggressive. La morfologia conta perché condiziona la tecnica di asportazione e il rischio di lasciare tessuto residuo.
Dal punto di vista istologico i polipi si dividono in neoplastici e non neoplastici. I polipi non neoplastici comprendono i polipi iperplastici, soprattutto quelli piccoli del retto-sigma, che in genere non hanno potenziale maligno; i polipi infiammatori o pseudopolipi, tipici delle malattie infiammatorie croniche intestinali; i polipi amartomatosi, come i polipi giovanili e quelli della sindrome di Peutz-Jeghers. I polipi neoplastici comprendono gli adenomi e le lesioni serrate sessili, che rappresentano i veri precursori del cancro.
Adenomi e lesioni serrate
Gli adenomi sono lesioni displastiche per definizione: l’epitelio mostra alterazioni citologiche e architetturali di grado variabile. In base all’architettura si distinguono adenomi tubulari, i più frequenti e con rischio più basso, adenomi villosi, con rischio maggiore di trasformazione e talvolta associati a ipersecrezione di muco e ipokaliemia, e adenomi tubulo-villosi, con caratteristiche intermedie. Il grado di displasia si esprime come basso o alto grado. Il rischio di trasformazione maligna aumenta con la dimensione del polipo, con la componente villosa e con la displasia di alto grado: sono questi i tre fattori da ricordare per definire un adenoma “avanzato”.
Le lesioni serrate sessili hanno un aspetto a dente di sega delle cripte, sono spesso localizzate nel colon destro, piatte e ricoperte di muco, quindi difficili da identificare. Seguono una via di cancerogenesi diversa da quella degli adenomi classici e sono considerate responsabili di una parte dei tumori che compaiono fra una colonscopia e l’altra. L’adenoma serrato tradizionale è una lesione più rara, di solito nel colon sinistro.
La sequenza adenoma-carcinoma
La sequenza adenoma-carcinoma descrive la progressione dalla mucosa normale all’adenoma e poi al carcinoma invasivo attraverso l’accumulo di alterazioni genetiche. Nella via classica, detta dell’instabilità cromosomica, il primo evento è tipicamente l’inattivazione del gene oncosoppressore APC, che attiva la via di segnalazione della beta-catenina; seguono l’attivazione dell’oncogene KRAS, la perdita di geni sul cromosoma 18q e, nelle fasi finali, l’inattivazione di TP53, che segna il passaggio al carcinoma. Il processo richiede in genere molti anni, ed è proprio questa finestra temporale a rendere efficace lo screening: rimuovere un adenoma interrompe la sequenza.
Una seconda via è quella dell’instabilità dei microsatelliti, legata a difetti del sistema di riparazione degli errori di appaiamento del DNA. È la via tipica della sindrome di Lynch, in cui il difetto è ereditato, e di una parte dei tumori sporadici, in cui i geni di riparazione vengono silenziati per metilazione. La via serrata, infine, è associata a mutazioni di BRAF e all’ipermetilazione dei promotori, ed è quella attraverso cui le lesioni serrate evolvono in carcinoma.
Sindromi poliposiche ereditarie
La poliposi adenomatosa familiare è una malattia autosomica dominante dovuta a mutazioni germinali del gene APC. Si caratterizza per lo sviluppo di centinaia o migliaia di adenomi del colon-retto a partire dall’adolescenza, con un rischio di cancro che, in assenza di trattamento, diventa praticamente inevitabile in età adulta. Per questo la terapia è la colectomia profilattica, con tempi e tecnica decisi in centri specializzati. Si associano adenomi duodenali e periampollari, polipi gastrici, desmoidi, osteomi e ipertrofia congenita dell’epitelio pigmentato retinico. La sindrome di Gardner comprende osteomi e tumori dei tessuti molli, la sindrome di Turcot tumori cerebrali. Esiste una forma attenuata con meno polipi e comparsa più tardiva, e una poliposi associata al gene MUTYH, a trasmissione autosomica recessiva.
La sindrome di Lynch, o carcinoma colorettale ereditario non poliposico, è autosomica dominante e dovuta a mutazioni dei geni di riparazione del DNA. Nonostante il nome, i pazienti sviluppano adenomi, ma in numero limitato e con progressione rapida, spesso nel colon destro. Si associa a tumori dell’endometrio, dell’ovaio, dello stomaco, delle vie urinarie e del tenue. Le sindromi amartomatose comprendono la sindrome di Peutz-Jeghers, con polipi amartomatosi e pigmentazione mucocutanea delle labbra, e la poliposi giovanile, entrambe con aumento del rischio oncologico.
Clinica e diagnosi dei polipi del colon
La grande maggioranza dei polipi è asintomatica e viene scoperta durante lo screening o una colonscopia eseguita per altri motivi. Quando danno sintomi, i più frequenti sono il sanguinamento occulto, che può portare ad anemia sideropenica, la rettorragia per i polipi distali, l’emissione di muco, raramente alterazioni dell’alvo o, per polipi voluminosi, fenomeni di invaginazione. I grandi adenomi villosi del retto possono causare diarrea mucosa con perdita di potassio.
L’esame di riferimento è la colonscopia, che permette di vedere, caratterizzare con le tecniche di cromoendoscopia e rimuovere i polipi nella stessa seduta. La qualità dell’esame dipende dalla pulizia intestinale, dal raggiungimento del cieco e dal tempo dedicato all’osservazione in uscita. La colonscopia virtuale con TC è un’alternativa diagnostica per chi non può eseguire la colonscopia tradizionale, ma non consente biopsie né asportazioni. Gli esami sulle feci, come la ricerca del sangue occulto con metodo immunochimico, rappresentano il primo livello di molti programmi di screening oncologici e selezionano chi deve eseguire la colonscopia.
Trattamento e sorveglianza
Il trattamento dei polipi neoplastici è la polipectomia endoscopica. I polipi piccoli si asportano con ansa, preferibilmente a freddo; quelli più grandi o sessili richiedono la mucosectomia, con sollevamento della lesione mediante iniezione sottomucosa, o la dissezione endoscopica sottomucosa nelle lesioni selezionate. Il materiale deve essere recuperato per l’esame istologico, che è indispensabile: solo l’istologia dice se il polipo era un adenoma, con quale grado di displasia, e se era già presente un carcinoma. Le complicanze principali della polipectomia sono il sanguinamento, immediato o tardivo, e la perforazione.
Il cosiddetto polipo cancerizzato è un polipo in cui l’istologia mostra un carcinoma che ha superato la muscolaris mucosae e invaso la sottomucosa. In questi casi la polipectomia può essere considerata curativa solo se sono presenti criteri istologici favorevoli, come margini liberi, buona differenziazione e assenza di invasione linfovascolare; altrimenti è indicata la resezione chirurgica con linfoadenectomia, come per il carcinoma del colon.
Dopo la rimozione il paziente entra in un programma di sorveglianza. In termini generali, l’intervallo della colonscopia successiva dipende dal numero, dalla dimensione e dall’istologia dei polipi asportati e dalla completezza della resezione: chi ha avuto pochi adenomi piccoli senza caratteristiche di rischio può rientrare nello screening ordinario o avere intervalli lunghi, mentre chi ha avuto adenomi avanzati, numerosi o rimossi in frammenti richiede controlli più ravvicinati. Le sindromi ereditarie hanno protocolli specifici e molto più intensivi. Non serve memorizzare intervalli precisi, che variano fra le linee guida: serve capire che la sorveglianza è stratificata per rischio.
Come cadono i polipi del colon al concorso
Le domande sui polipi del colon al Concorso SSM seguono alcuni schemi. Il primo è la sequenza adenoma-carcinoma: il primo gene alterato nella via classica è APC, mentre TP53 interviene tardi; molti distrattori invertono l’ordine. Il secondo riguarda i fattori di rischio di trasformazione: dimensione, componente villosa e displasia di alto grado, non la morfologia peduncolata in sé. Il terzo riguarda le sindromi ereditarie: poliposi adenomatosa familiare con centinaia di polipi e colectomia profilattica, sindrome di Lynch con pochi polipi e tumori extracolici, soprattutto endometriali, Peutz-Jeghers con pigmentazione delle labbra e polipi amartomatosi.
Il quarto schema riguarda i polipi iperplastici: quelli piccoli del retto-sigma non richiedono sorveglianza intensiva, mentre le lesioni serrate del colon destro vanno trattate come precursori. Il quinto riguarda l’adenoma villoso del retto con diarrea mucosa e ipokaliemia. L’ultimo errore frequente è dimenticare l’istologia: un polipo si considera trattato solo dopo l’esame istologico completo. Per allenarvi con casi clinici e spiegazione dei distrattori potete usare le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
In sintesi
I polipi del colon sono lesioni che sporgono nel lume e possono essere non neoplastici, come iperplastici, infiammatori e amartomatosi, o neoplastici, come adenomi e lesioni serrate. Il rischio di trasformazione cresce con dimensione, componente villosa e displasia di alto grado. La sequenza adenoma-carcinoma inizia tipicamente con APC e si conclude con TP53, mentre le vie dell’instabilità dei microsatelliti e serrata spiegano altri tumori. Poliposi adenomatosa familiare, sindrome di Lynch e sindromi amartomatose richiedono percorsi dedicati. La colonscopia con polipectomia ed esame istologico è diagnosi e terapia insieme, seguita da una sorveglianza stratificata per rischio. Per il tumore del tratto distale rimandiamo al nostro approfondimento sul tumore del retto.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.