Pneumocistosi: Pneumocystis jirovecii, terapia e profilassi
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La pneumocistosi è la polmonite causata da Pneumocystis jirovecii, un fungo opportunista che colpisce quasi esclusivamente persone con un difetto importante dell’immunità cellulare. Storicamente è stata una delle infezioni che hanno segnato l’esordio dell’epidemia di AIDS e ancora oggi è un capitolo obbligato per il Concorso SSM: compare nei casi clinici di pazienti con HIV non diagnosticato, di trapiantati e di malati in corticoterapia, con domande su diagnosi, terapia con cotrimossazolo, uso dei corticosteroidi e profilassi.
Che cos’è la pneumocistosi
Pneumocystis jirovecii è un microrganismo per lungo tempo classificato tra i protozoi e oggi riconosciuto come fungo sulla base di analisi genetiche. Ha però caratteristiche particolari: non cresce nei terreni di coltura convenzionali e la sua membrana contiene colesterolo invece dell’ergosterolo, motivo per cui gli antifungini che agiscono sull’ergosterolo, come l’amfotericina B e gli azolici, non sono efficaci. Esistono forme trofiche e forme cistiche (aschi); il nome della specie umana, jirovecii, la distingue da Pneumocystis carinii, che infetta i ratti. Nei vecchi testi l’infezione è indicata con la sigla PCP, mantenuta per abitudine come “Pneumocystis pneumonia”.
Il germe aderisce alle cellule alveolari di tipo I e si moltiplica negli alveoli, che si riempiono di un essudato schiumoso. Il danno alveolare e la risposta infiammatoria alterano gli scambi gassosi, con ipossiemia sproporzionata rispetto ai reperti obiettivi. Una parte del danno polmonare è dovuta proprio all’infiammazione dell’ospite, e questo spiega il ruolo dei corticosteroidi nelle forme gravi.
Trasmissione e soggetti a rischio
La trasmissione è per via aerea. L’esposizione avviene molto presto nella vita, come dimostra la sieropositività diffusa in età infantile, e soggetti immunocompetenti possono essere colonizzati in modo transitorio. È documentata anche la trasmissione interumana tra pazienti, con focolai in reparti di trapianto, motivo per cui alcuni centri evitano di ricoverare insieme pazienti infetti e soggetti immunodepressi suscettibili.
Il fattore di rischio cardine è la riduzione dei linfociti T CD4. Nei pazienti con HIV il rischio diventa rilevante quando i CD4 scendono sotto i 200 per microlitro o sotto il 14% dei linfociti totali, oppure in presenza di candidosi orofaringea. Fuori dal contesto HIV sono a rischio i trapiantati d’organo solido e di cellule staminali, i pazienti con neoplasie ematologiche, chi assume corticosteroidi ad alte dosi per settimane, chi riceve altri immunosoppressori o chemioterapici, e i bambini con immunodeficienze congenite come l’immunodeficienza combinata grave.
Clinica: due presentazioni diverse
Nel paziente con HIV la pneumocistosi ha un decorso subacuto, che si sviluppa in settimane: febbre, tosse secca, dispnea da sforzo progressiva, calo ponderale, astenia. L’esame obiettivo è spesso sorprendentemente povero, con auscultazione quasi normale, mentre la saturazione cala in modo marcato durante lo sforzo. La desaturazione da sforzo è un indizio utile e ricorre nei casi clinici.
Nei pazienti senza HIV, come trapiantati o malati in terapia immunosoppressiva, il quadro è in genere più acuto e più grave, con insufficienza respiratoria che si instaura in pochi giorni, spesso in coincidenza con la riduzione del dosaggio dei corticosteroidi. La carica di microrganismi è più bassa, il che rende la diagnosi più difficile, ma l’infiammazione è più intensa e la mortalità più elevata.
Una complicanza da ricordare è lo pneumotorace, favorito dalla presenza di cisti e pneumatoceli. La comparsa di dolore toracico improvviso e peggioramento della dispnea in un paziente con pneumocistosi deve far pensare a questo evento.
Diagnosi della pneumocistosi
Gli esami di laboratorio mostrano ipossiemia con gradiente alveolo-arterioso aumentato all’emogasanalisi e frequentemente un aumento della lattato deidrogenasi (LDH), aspecifico ma sensibile. Il dosaggio del beta-D-glucano sierico è un marcatore fungino che nella pneumocistosi risulta in genere elevato: un valore normale rende la diagnosi meno probabile, ma il test non è specifico.
La radiografia può essere normale nelle fasi iniziali o mostrare infiltrati interstiziali bilaterali perilari, simmetrici. La TC del torace ad alta risoluzione è più sensibile e mostra tipicamente opacità a vetro smerigliato bilaterali e diffuse, talvolta con cisti; una TC del tutto normale rende la pneumocistosi molto improbabile. Il versamento pleurico e le adenopatie non sono tipici e devono orientare verso altre diagnosi.
La diagnosi definitiva richiede la dimostrazione del microrganismo in campioni respiratori: espettorato indotto con soluzione salina ipertonica o, più spesso, lavaggio broncoalveolare in corso di broncoscopia. Il germe si evidenzia con immunofluorescenza, colorazioni come il Grocott-argento metenamina per le cisti o il Giemsa per le forme trofiche, e con la PCR, molto sensibile ma in grado di rilevare anche la semplice colonizzazione. La coltura non è possibile.
Terapia: il ruolo del cotrimossazolo
Il farmaco di prima scelta è il trimetoprim-sulfametossazolo (cotrimossazolo), somministrato per via endovenosa nelle forme moderate-gravi e per via orale nelle forme lievi, per un ciclo di circa tre settimane. Gli effetti collaterali sono frequenti, soprattutto nei pazienti con HIV: rash cutaneo, febbre, citopenie, aumento delle transaminasi, iperkaliemia legata al trimetoprim, aumento della creatinina e, raramente, reazioni cutanee gravi. Le alternative, nei casi di intolleranza o allergia, comprendono pentamidina endovenosa, primachina associata a clindamicina, atovaquone nelle forme lievi e trimetoprim con dapsone; per dapsone e primachina va verificata l’assenza di deficit di G6PD per il rischio di emolisi.
Nei pazienti con HIV e forma moderata-grave, definita da una pressione parziale di ossigeno in aria ambiente bassa o da un gradiente alveolo-arterioso elevato secondo le soglie delle linee guida, si associa precocemente il prednisone, che riduce la mortalità e il rischio di insufficienza respiratoria limitando l’infiammazione indotta dalla morte dei microrganismi. Nei pazienti senza HIV l’uso dei corticosteroidi aggiuntivi è meno codificato e va valutato caso per caso. La terapia antiretrovirale nei pazienti naive viene di solito iniziata entro poche settimane dall’avvio del trattamento.
Profilassi: quando e con cosa
La profilassi primaria è indicata nei pazienti con HIV con CD4 sotto 200 per microlitro, percentuale sotto il 14% o candidosi orofaringea, e in diverse categorie di immunodepressi non HIV: trapiantati, pazienti con leucemie o linfomi sottoposti a determinati schemi, e chi assume corticosteroidi ad alte dosi per periodi prolungati. Il farmaco di scelta è ancora il cotrimossazolo, che offre il vantaggio di proteggere anche dalla toxoplasmosi cerebrale. Le alternative sono dapsone, atovaquone e pentamidina per aerosol, quest’ultima meno efficace e senza copertura extrapolmonare.
Dopo un episodio si prosegue con la profilassi secondaria. Nel paziente con HIV la profilassi può essere sospesa quando, con la terapia antiretrovirale efficace, i CD4 risalgono stabilmente sopra 200 per un periodo adeguato secondo le indicazioni delle linee guida.
Diagnosi differenziale ed errori tipici ai quiz
Davanti a un infiltrato interstiziale bilaterale nell’immunodepresso vanno considerati polmonite da citomegalovirus, tubercolosi, polmoniti batteriche atipiche, infezioni virali respiratorie, sarcoma di Kaposi polmonare, polmonite da farmaci ed edema polmonare. Il vetro smerigliato diffuso con LDH elevata, desaturazione da sforzo e CD4 bassi è però la combinazione che deve far pensare subito a Pneumocystis.
Gli errori tipici sono ricorrenti. Prescrivere fluconazolo o amfotericina, ragionando che si tratta di un fungo, è sbagliato. Dimenticare i corticosteroidi nel paziente con HIV e ipossiemia significativa è un altro classico. Usare la soglia di 100 CD4, che vale per toxoplasmosi e criptococcosi, al posto di quella di 200 per la profilassi della pneumocistosi porta a sbagliare. Infine, aspettarsi una radiografia sempre patologica: nelle fasi precoci può essere normale, ed è lì che la TC fa la differenza.
Come cade la pneumocistosi al concorso
Lo scenario tipico è un giovane adulto con calo ponderale, candidosi orale, tosse secca e dispnea ingravescente da settimane, saturazione che cala sotto sforzo, LDH elevata e radiografia con infiltrati perilari: la domanda chiede la diagnosi più probabile, l’esame di conferma o il trattamento, con o senza corticosteroidi. Altre versioni partono da un trapiantato che sviluppa insufficienza respiratoria rapida durante la riduzione dello steroide, oppure da una domanda secca sulla soglia di CD4 per la profilassi.
Per consolidare questi schemi è utile allenarsi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che mettono a confronto le diverse infezioni opportunistiche e spiegano gli errori più comuni.
In sintesi
La pneumocistosi è la polmonite da Pneumocystis jirovecii, fungo opportunista privo di ergosterolo e non coltivabile, che colpisce i pazienti con HIV e CD4 sotto 200 e gli immunodepressi non HIV, specie in corticoterapia. Si manifesta con tosse secca, dispnea e ipossiemia sproporzionata, LDH elevata e vetro smerigliato bilaterale alla TC. La diagnosi si conferma su espettorato indotto o lavaggio broncoalveolare. La terapia è il cotrimossazolo, con prednisone nelle forme moderate-gravi del paziente con HIV, e lo stesso farmaco è la prima scelta per la profilassi.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.