Nefrite interstiziale: farmaci, diagnosi e terapia
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La nefrite interstiziale è un’infiammazione che colpisce l’interstizio renale e i tubuli, risparmiando nelle fasi iniziali i glomeruli. Nella forma acuta è una causa frequente e spesso sottovalutata di danno renale acuto, nella grande maggioranza dei casi scatenata da un farmaco; nella forma cronica è il risultato lento di esposizioni tossiche, malattie sistemiche o ostruzioni. Per il Concorso SSM è un argomento ad alto rendimento: il caso clinico del paziente che inizia un antibiotico o un inibitore di pompa e dopo qualche giorno ha la creatinina in salita, febbre ed eosinofilia è un grande classico.
Che cos’è la nefrite interstiziale
Con il termine nefrite interstiziale (più correttamente nefrite tubulo-interstiziale) si indica un gruppo di malattie in cui il bersaglio principale del danno è il compartimento tubulo-interstiziale: il tessuto connettivo che circonda i tubuli, i tubuli stessi e i capillari peritubulari. Si distingue una forma acuta, caratterizzata da edema interstiziale e infiltrato infiammatorio di linfociti, macrofagi, spesso eosinofili, talvolta con granulomi, e una forma cronica, in cui prevalgono fibrosi interstiziale e atrofia tubulare con un infiltrato più scarso.
La distinzione è importante perché la forma acuta è in gran parte reversibile se riconosciuta presto e se si rimuove la causa, mentre la forma cronica lascia un danno permanente e contribuisce alla progressione verso la malattia renale cronica. In entrambe le forme la clinica riflette soprattutto la disfunzione tubulare: difetti di concentrazione delle urine, perdita di sodio, acidosi tubulare, alterazioni del potassio, con proteinuria in genere modesta.
Cause: i farmaci prima di tutto
La nefrite interstiziale acuta è dovuta nella maggior parte dei casi a una reazione di ipersensibilità a farmaci, non dose-dipendente. I gruppi da ricordare sono gli antibiotici beta-lattamici (la meticillina era il modello storico, oggi penicilline e cefalosporine in generale), sulfamidici, fluorochinoloni e rifampicina; gli inibitori di pompa protonica, oggi tra le cause più comuni soprattutto negli anziani; i FANS, che hanno una presentazione peculiare; diuretici come tiazidici e furosemide; allopurinolo; e più di recente gli inibitori dei checkpoint immunitari usati in oncologia.
Oltre ai farmaci, esistono cause infettive (pielonefrite, leptospirosi, legionella, virus come CMV ed EBV, infezioni streptococciche), cause immunologiche e sistemiche come la sarcoidosi, la sindrome di Sjögren, il lupus, la malattia correlata alle IgG4, e la sindrome TINU (nefrite tubulo-interstiziale con uveite), tipica di adolescenti e giovani donne. La forma cronica riconosce invece esposizioni prolungate: abuso di analgesici, litio, piombo, acido aristolochico, ma anche iperuricemia, ipercalcemia, ipokaliemia cronica, reflusso vescico-ureterale, ostruzione e mieloma.
Patogenesi
Nella forma da farmaci il meccanismo prevalente è una reazione di ipersensibilità ritardata, cellulo-mediata: il farmaco o un suo metabolita si comporta da aptene, si lega a proteine della membrana basale tubulare o dell’interstizio e diventa bersaglio dei linfociti T. Ne derivano infiltrato infiammatorio, edema e danno tubulare, con riduzione del filtrato attraverso la compressione dei capillari peritubulari e il feedback tubulo-glomerulare. Il fatto che la reazione non dipenda dalla dose spiega perché si può manifestare anche con dosaggi standard e perché la ri-esposizione allo stesso farmaco provoca una recidiva spesso più rapida.
I FANS sono un caso particolare: possono causare una nefrite interstiziale acuta associata a sindrome nefrosica da lesioni minime, con infiltrato povero di eosinofili e senza i segni allergici sistemici, spesso dopo mesi di assunzione.
Clinica della nefrite interstiziale acuta
Il quadro tipico compare da qualche giorno a qualche settimana dopo l’inizio del farmaco (più precocemente in caso di precedente sensibilizzazione). La cosiddetta triade classica comprende febbre, rash cutaneo maculopapulare ed eosinofilia periferica, ma nella pratica è completa solo in una minoranza di pazienti: la sua assenza non esclude la diagnosi. Possono associarsi artralgie e dolore lombare sordo da distensione della capsula renale.
Sul piano renale si osserva un aumento della creatinina, talvolta con oliguria ma spesso con diuresi conservata, che configura un’insufficienza renale acuta di tipo intrinseco. L’esame urine mostra un sedimento “attivo” non glomerulare: leucocituria sterile, cilindri leucocitari, microematuria, proteinuria di grado lieve-moderato (tipicamente sotto il range nefrosico, con l’eccezione dei FANS). Si associano segni di disfunzione tubulare: glicosuria con glicemia normale, acidosi tubulare, perdita di sodio con frazione di escrezione elevata.
Diagnosi della nefrite interstiziale
La diagnosi parte dal sospetto clinico: danno renale acuto in un paziente che ha iniziato di recente un farmaco a rischio, con sedimento urinario compatibile. L’eosinofiluria (ricercata con colorazione di Hansel) è il reperto storicamente associato, ma ha sensibilità e specificità limitate: si trova anche in pielonefriti, prostatiti, glomerulonefriti rapidamente progressive e ateroembolia da colesterolo, e manca in molti casi di nefrite interstiziale. Va quindi letta come indizio, non come prova. Eosinofilia periferica, aumento delle IgE e rash rafforzano il sospetto.
L’ecografia mostra reni di dimensioni normali o aumentate, talvolta iperecogeni, ed esclude cause ostruttive. La scintigrafia con gallio, citata in alcuni testi, ha oggi un ruolo marginale. Il gold standard è la biopsia renale, indicata quando la diagnosi è incerta, quando la funzione renale non migliora dopo la sospensione del farmaco o prima di iniziare una terapia steroidea: mostra edema e infiltrato interstiziale con eosinofili e tubulite, glomeruli e vasi sostanzialmente indenni. Nelle forme granulomatose si pensa a sarcoidosi, tubercolosi o farmaci.
Diagnosi differenziale
Il principale differenziale è la necrosi tubulare acuta, che ha un sedimento con cilindri granulosi “fangosi” e cellule epiteliali tubulari, senza segni allergici, in un contesto di ipoperfusione o di nefrotossici diretti come aminoglicosidi e mezzo di contrasto. Le glomerulonefriti si riconoscono per l’ematuria dismorfica con cilindri eritrocitari e una proteinuria più marcata. La pielonefrite acuta dà leucocituria e cilindri leucocitari, ma con urinocoltura positiva, febbre elevata e dolore al fianco. L’ateroembolia da colesterolo, dopo procedure endovascolari, può dare eosinofilia ed eosinofiluria, ma si accompagna a livedo reticularis, ischemia digitale e ipocomplementemia.
Terapia
Il primo e più importante intervento è la sospensione del farmaco sospetto, con eventuale sostituzione con una molecola di classe diversa; va annotata l’allergia in cartella per evitare ri-esposizioni. Si gestisce il danno renale acuto con bilancio idrico, correzione degli elettroliti e, nei casi gravi, dialisi temporanea.
Se la funzione renale non migliora entro pochi giorni dalla sospensione, o se il danno è severo fin dall’inizio, si considerano i corticosteroidi (per esempio prednisone per via orale, con eventuali boli iniziali di metilprednisolone, e riduzione graduale in qualche settimana). Le evidenze derivano soprattutto da studi osservazionali, ma suggeriscono un recupero migliore quando la terapia inizia precocemente, prima che l’infiltrato evolva verso la fibrosi. Nelle forme resistenti o steroido-dipendenti si ricorre talvolta al micofenolato. Nelle forme infettive si tratta l’infezione; in quelle sistemiche la malattia di base.
La prognosi della forma acuta è generalmente buona, ma una quota di pazienti non recupera del tutto: ritardo diagnostico, lunga esposizione al farmaco, età avanzata e fibrosi alla biopsia sono i fattori sfavorevoli.
Come cade la nefrite interstiziale al concorso
Lo scenario più classico è un paziente ricoverato per un’infezione, trattato con un beta-lattamico, che dopo circa una settimana presenta febbre, rash, eosinofilia e creatinina in aumento, con leucocituria sterile. La domanda chiede la diagnosi, l’esame più indicativo sulle urine (eosinofiluria o cilindri leucocitari), la prima mossa terapeutica (sospendere il farmaco) o il ruolo degli steroidi. Variante moderna: l’anziano in terapia cronica con inibitore di pompa e un peggioramento subdolo della funzione renale senza segni allergici. Altra variante: il paziente in FANS con insufficienza renale e proteinuria nefrosica.
Per esercitarsi a leggere questi casi senza cadere nei distrattori è utile lavorare su simulazioni commentate come quelle della Piattaforma Accademia, dove ogni opzione viene discussa.
Errori tipici ai quiz
Primo errore: considerare necessaria la triade febbre-rash-eosinofilia per porre la diagnosi, mentre è spesso incompleta. Secondo: ritenere l’eosinofiluria specifica, dimenticando le altre condizioni che la producono. Terzo: scegliere gli steroidi come primo passo, prima della sospensione del farmaco. Quarto: pensare che la reazione sia dose-dipendente e quindi proporre di “ridurre la dose”. Quinto: attribuire alla nefrite interstiziale una proteinuria importante, eccetto il caso dei FANS. Sesto: confondere leucocituria sterile e cilindri leucocitari con i cilindri granulosi della necrosi tubulare.
In sintesi
La nefrite interstiziale acuta è un danno infiammatorio tubulo-interstiziale, nella maggior parte dei casi da ipersensibilità a farmaci come beta-lattamici, inibitori di pompa, FANS, diuretici e allopurinolo. Si presenta con insufficienza renale acuta, talvolta con febbre, rash ed eosinofilia, e con un sedimento caratterizzato da leucocituria sterile, cilindri leucocitari ed eventuale eosinofiluria, reperto suggestivo ma non specifico. La biopsia renale è il gold standard. La terapia è la sospensione immediata del farmaco e, se la funzione non si riprende, un ciclo di corticosteroidi iniziato precocemente. La forma cronica deriva da esposizioni prolungate e porta a fibrosi e malattia renale cronica.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.