Klebsiella: polmonite, carbapenemasi e quiz per l’SSM
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il genere Klebsiella, e in particolare Klebsiella pneumoniae, occupa un posto speciale nella microbiologia clinica moderna. Per decenni è stato studiato soprattutto come causa della polmonite lobare dell’alcolista, con il suo escreato “a gelatina di ribes”; oggi è diventato soprattutto il simbolo dell’antibiotico-resistenza ospedaliera, perché molti ceppi producono carbapenemasi e lasciano pochissime opzioni terapeutiche. Per il Concorso SSM è quindi un argomento doppio: da una parte il quadro clinico classico, dall’altra i meccanismi di resistenza e le loro conseguenze pratiche.
Che cos’è Klebsiella
Klebsiella è un genere di bacilli Gram negativi appartenenti alla famiglia delle Enterobacterales. La specie di gran lunga più importante è K. pneumoniae; altre specie di interesse clinico sono K. oxytoca, associata tra l’altro a una forma di colite emorragica correlata agli antibiotici, e organismi un tempo classificati nel genere e oggi spostati in altri gruppi, come quello responsabile del granuloma inguinale. Klebsiella è aerobia-anaerobia facoltativa, ossidasi negativa, fermentante il lattosio e, carattere distintivo rispetto a E. coli, immobile.
La caratteristica più evidente è la capsula polisaccaridica molto spessa, che conferisce alle colonie un aspetto mucoide, umido e appiccicoso. Il germe colonizza normalmente l’intestino e talvolta l’orofaringe, ed è diffuso anche nell’ambiente. Nei pazienti ricoverati la colonizzazione intestinale da ceppi resistenti è frequente e rappresenta il serbatoio da cui partono molte infezioni, oltre che la base della trasmissione da paziente a paziente.
Fattori di virulenza
La capsula è il fattore di virulenza principale: protegge dalla fagocitosi e dall’azione battericida del complemento. Le fimbrie di tipo 1 e di tipo 3 consentono l’adesione alle mucose e ai dispositivi medici, favorendo la formazione di biofilm su cateteri urinari e tubi endotracheali. Il lipopolisaccaride è responsabile della risposta infiammatoria sistemica. I siderofori, sistemi di cattura del ferro, consentono al batterio di crescere nei tessuti dell’ospite.
Negli ultimi decenni sono stati descritti ceppi cosiddetti ipervirulenti, con ipermucoviscosità e una maggiore produzione di capsula e siderofori, capaci di causare infezioni invasive gravi anche in soggetti giovani e senza comorbilità. Questi ceppi, inizialmente descritti soprattutto in Asia orientale, sono responsabili di una sindrome caratteristica con ascesso epatico e metastasi settiche. In laboratorio l’ipermucoviscosità si riconosce con il “string test”: sollevando una colonia con un’ansa si forma un filamento viscoso di diversi millimetri.
Polmonite dell’alcolista e altri quadri respiratori
La polmonite comunitaria da Klebsiella pneumoniae è oggi una causa relativamente poco frequente di polmonite acquisita in comunità, ma è un classico da quiz. Colpisce tipicamente soggetti con alcolismo cronico, diabete, BPCO o altre condizioni debilitanti, in cui l’aspirazione di secrezioni orofaringee colonizzate da Gram negativi è favorita dalla riduzione dello stato di coscienza e dalla compromissione delle difese. Chi ha un disturbo da uso di alcol presenta inoltre una ridotta funzione dei neutrofili e una maggiore colonizzazione orale da bacilli Gram negativi.
Il quadro classico è quello di una polmonite lobare grave, spesso ai lobi superiori, con esordio acuto, febbre alta e tosse produttiva con escreato denso, mucoide, ematico, definito “a gelatina di ribes”. Alla radiografia è descritto il segno della scissura convessa, dovuto all’aumento di volume del lobo consolidato per l’abbondante essudato. La tendenza alla necrosi porta alla formazione di cavità e ascessi polmonari, e le complicanze come l’empiema sono frequenti. In ospedale, Klebsiella è una causa importante di polmonite nosocomiale e associata alla ventilazione meccanica.
Infezioni urinarie, ascesso epatico e sepsi
Klebsiella è, dopo E. coli, una delle cause più comuni di infezione delle vie urinarie, soprattutto nelle forme complicate, nei pazienti con catetere vescicale e nelle infezioni ospedaliere. Può causare cistite, pielonefrite acuta e urosepsi. Altri quadri frequenti sono le infezioni delle vie biliari, le infezioni del sito chirurgico, le batteriemie correlate a catetere e le infezioni neonatali nelle terapie intensive.
I ceppi ipervirulenti causano un ascesso epatico piogenico primitivo, cioè non secondario a patologie biliari o addominali evidenti, spesso in pazienti diabetici. La caratteristica distintiva è la tendenza a diffondere per via ematogena, con localizzazioni metastatiche: la più temuta è l’endoftalmite endogena, che può portare rapidamente alla perdita della vista, ma sono descritti anche meningite e ascessi cerebrali. Di fronte a un ascesso epatico da Klebsiella è quindi prudente una valutazione oculistica. Tutte queste infezioni possono evolvere in sepsi e shock settico.
Diagnosi microbiologica
La diagnosi si basa sull’esame colturale di escreato, broncoaspirato, sangue, urine, materiale ascessuale o liquidi biologici. La colorazione di Gram mostra bacilli Gram negativi grossi, talvolta circondati da un alone capsulare. Sui terreni selettivi come l’agar MacConkey le colonie sono rosa, perché il germe fermenta il lattosio, e marcatamente mucoidi. Le prove biochimiche classiche mostrano negatività all’indolo per K. pneumoniae, immobilità e positività all’ureasi; oggi l’identificazione è affidata in gran parte alla spettrometria di massa.
L’antibiogramma è fondamentale e deve essere integrato da test fenotipici e molecolari per la ricerca di ESBL e carbapenemasi. Molti ospedali eseguono inoltre tamponi rettali di sorveglianza nei pazienti a rischio, per individuare i portatori di ceppi produttori di carbapenemasi e applicare misure di isolamento. Questo approccio rientra nelle strategie di controllo delle infezioni correlate all’assistenza.
Resistenze: ESBL e carbapenemasi
K. pneumoniae ha una resistenza intrinseca all’ampicillina e all’amoxicillina, dovuta a una beta-lattamasi cromosomica: è un dettaglio spesso richiesto. A questa si sommano resistenze acquisite tramite plasmidi, che il germe scambia facilmente con altri enterobatteri. Le beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL) idrolizzano penicilline, cefalosporine e aztreonam ma non i carbapenemi, che per questo sono diventati il trattamento di riferimento delle infezioni gravi da ceppi ESBL.
L’uso estensivo dei carbapenemi ha selezionato ceppi produttori di carbapenemasi, enzimi in grado di idrolizzare anche questi farmaci. Le principali famiglie si distinguono in serin-carbapenemasi, come KPC e OXA-48, e metallo-beta-lattamasi, come NDM e VIM, che richiedono zinco nel sito attivo. La distinzione ha conseguenze pratiche: alcune associazioni più recenti tra cefalosporine e nuovi inibitori sono attive contro KPC e spesso OXA-48 ma non contro le metallo-beta-lattamasi, per le quali si ricorre ad altre combinazioni, ad esempio con aztreonam, che non è idrolizzato da questi enzimi. Le polimixine come la colistina, gli aminoglicosidi, la tigeciclina e la fosfomicina endovenosa sono usate in schemi di associazione secondo l’antibiogramma. Il quadro complessivo delle molecole è riassunto nella scheda sulle classi di antibiotici.
La terapia delle infezioni da ceppi multiresistenti deve essere guidata dall’infettivologo e dal microbiologo, perché la scelta dipende dal meccanismo identificato. Il controllo della sorgente, come il drenaggio di un ascesso o la rimozione di un catetere infetto, resta essenziale quanto l’antibiotico.
Come cade Klebsiella al concorso
Gli errori tipici nei quiz su Klebsiella riguardano sia la clinica sia la microbiologia. Il primo è associare l’escreato “a gelatina di ribes” al pneumococco, il cui escreato è invece classicamente color ruggine. Il secondo è dimenticare che il germe è immobile e fermenta il lattosio, a differenza di Proteus, mobile e non fermentante. Il terzo è considerare l’amoxicillina efficace, ignorando la resistenza intrinseca. Il quarto è pensare che i ceppi ESBL siano resistenti ai carbapenemi: lo sono i produttori di carbapenemasi, non i produttori di sole ESBL. Il quinto è non pensare all’endoftalmite in un paziente diabetico con ascesso epatico da Klebsiella.
Le domande più recenti tendono a usare la resistenza come chiave del caso clinico, chiedendo quale farmaco resti utilizzabile. Esercitarsi sulle prove degli anni precedenti permette di riconoscere lo schema, e le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia aiutano a fissare il ragionamento dietro ogni risposta.
Diagnosi differenziale della polmonite cavitaria
Una polmonite con escavazione in un paziente alcolista impone di considerare altre cause oltre a Klebsiella. La polmonite da aspirazione con anaerobi del cavo orale si localizza tipicamente nei segmenti declivi, ha un decorso più subacuto e un escreato maleodorante. Lo stafilococco aureo può causare polmoniti necrotizzanti, soprattutto dopo un’influenza. La tubercolosi postprimaria interessa gli apici, con decorso cronico, febbricola, sudorazioni notturne e calo ponderale, ed è un’alternativa da escludere sempre, perché richiede isolamento respiratorio. Un carcinoma polmonare escavato, infine, va sospettato nel fumatore con lesione a parete spessa e irregolare.
In sintesi
Klebsiella pneumoniae è un bacillo Gram negativo capsulato, immobile, fermentante il lattosio, con colonie mucoidi. Causa la polmonite lobare necrotizzante dell’alcolista e del diabetico con escreato “a gelatina di ribes”, infezioni urinarie complicate, infezioni nosocomiali e sepsi; i ceppi ipervirulenti provocano ascessi epatici primitivi con metastasi, in particolare endoftalmite. È intrinsecamente resistente all’ampicillina e acquisisce facilmente ESBL e carbapenemasi: la terapia delle forme multiresistenti dipende dal meccanismo e va decisa sull’antibiogramma, insieme al controllo della sorgente.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.