Disturbo da uso di alcol: diagnosi e farmaci per l’SSM
30 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il disturbo da uso di alcol è una condizione cronica e recidivante caratterizzata da un consumo problematico di bevande alcoliche che porta a disagio clinicamente significativo o a compromissione del funzionamento. Il medico lo incontra in qualsiasi reparto, spesso nascosto dietro un’alterazione degli enzimi epatici, una pancreatite, un trauma o un disturbo dell’umore. Per il Concorso SSM è importante conoscere i criteri diagnostici in termini generali, gli strumenti di screening come CAGE e AUDIT, le complicanze e soprattutto i farmaci per il mantenimento dell’astinenza e la riduzione del consumo: disulfiram, naltrexone e acamprosato. La gestione dell’astinenza acuta è trattata in un articolo dedicato, al quale rimandiamo.
Che cos’è il disturbo da uso di alcol
Le classificazioni attuali hanno superato la vecchia distinzione tra abuso e dipendenza, riunendole in un unico disturbo da uso di alcol graduato per gravità in lieve, moderato e grave in base al numero di criteri soddisfatti. Il concetto chiave è il passaggio da un consumo che l’individuo sceglie e controlla a un consumo che prosegue nonostante le conseguenze negative, con perdita di controllo e centralità dell’alcol nella vita della persona.
L’eziologia è multifattoriale. Esiste una componente genetica importante, dimostrata dagli studi sui familiari e sui gemelli, che riguarda sia la vulnerabilità alla dipendenza sia il metabolismo dell’alcol; ne è un esempio la variante inattiva dell’aldeide deidrogenasi, più diffusa in alcune popolazioni dell’Asia orientale, che provoca flushing e malessere dopo l’assunzione e agisce come fattore protettivo. Si aggiungono fattori psicologici, come impulsività e ricerca di sollievo da ansia o depressione, e fattori ambientali, come la disponibilità della sostanza, il contesto familiare e le norme sociali. Sul piano neurobiologico l’alcol potenzia la trasmissione GABAergica, inibisce quella glutammatergica attraverso i recettori NMDA e attiva il sistema di ricompensa dopaminergico e oppioide endogeno: questi meccanismi spiegano sia l’effetto dei farmaci sia i fenomeni di tolleranza e astinenza.
Criteri diagnostici in termini generali
I criteri si possono raggruppare in quattro aree. La prima è il controllo compromesso: bere in quantità maggiori o per periodi più lunghi del previsto, desiderio persistente o tentativi falliti di ridurre, molto tempo speso per procurarsi l’alcol, berlo o riprendersi dai suoi effetti, e il craving, cioè il desiderio intenso di bere. La seconda è la compromissione sociale: mancato adempimento dei ruoli principali a lavoro, a scuola o in famiglia, uso continuato nonostante problemi interpersonali e abbandono di attività importanti.
La terza area è l’uso rischioso: bere in situazioni fisicamente pericolose, come alla guida, e continuare nonostante la consapevolezza di un problema fisico o psicologico causato o aggravato dall’alcol. La quarta area comprende i criteri farmacologici, tolleranza e astinenza. Un punto concettuale ricorrente nei quiz è che tolleranza e astinenza non sono indispensabili per la diagnosi: un paziente può avere un disturbo da uso di alcol anche senza mai aver presentato una sindrome astinenziale.
Screening: CAGE e AUDIT
Il questionario CAGE è composto da quattro domande rapide, il cui acronimo inglese richiama altrettante parole chiave: la sensazione di dover ridurre il consumo, il fastidio provato quando altri criticano il proprio bere, il senso di colpa legato all’alcol e la necessità di bere al mattino per calmare i nervi o superare i postumi, il cosiddetto eye-opener. Due o più risposte positive sono considerate indicative di un possibile problema e richiedono un approfondimento. È semplice e facile da ricordare, ma esplora soprattutto la dipendenza e l’intero arco della vita, ed è poco sensibile per il consumo a rischio.
L’AUDIT, sviluppato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, comprende dieci domande che esplorano quantità e frequenza del consumo, sintomi di dipendenza e conseguenze negative; ne esiste una versione breve di tre domande, l’AUDIT-C, centrata sul consumo. È lo strumento più adatto per identificare anche il consumo a rischio e dannoso, prima che si sviluppi una dipendenza, e si presta all’uso nella medicina di base, dove l’intervento breve motivazionale ha dimostrato di ridurre il consumo nei bevitori a rischio.
Fra gli indicatori biologici, nessuno è diagnostico da solo. Aumento della gamma-GT, macrocitosi con aumento del volume corpuscolare medio, rapporto AST/ALT superiore a due e aumento della transferrina carboidrato-carente, più specifica per il consumo cronico elevato, sono utili come supporto e per il monitoraggio dell’astinenza nel tempo.
Complicanze e comorbidità
Le complicanze epatiche vanno dalla steatosi all’epatite alcolica fino alla cirrosi epatica con ipertensione portale e varici. L’alcol è una delle cause principali di pancreatite acuta e di pancreatite cronica, oltre che di gastrite, cardiomiopatia dilatativa, fibrillazione atriale, ipertensione arteriosa e aumento del rischio di numerosi tumori, fra cui quelli del cavo orale, della faringe, dell’esofago, del fegato, del colon e della mammella. Sul piano neurologico si ricordano l’encefalopatia di Wernicke da carenza di tiamina, con la triade confusione, oftalmoplegia e atassia, la sindrome di Korsakoff con amnesia e confabulazione, la degenerazione cerebellare e la polineuropatia. Le carenze nutrizionali di folati possono dare anemia megaloblastica.
La comorbidità psichiatrica è frequente: depressione, disturbi d’ansia, disturbo bipolare, disturbi di personalità e uso di altre sostanze. Il rischio suicidario è aumentato. Distinguere una depressione primaria da una depressione indotta dall’alcol richiede spesso un periodo di astinenza, al termine del quale i sintomi indotti tendono a ridursi.
Disintossicazione: il rimando all’astinenza
La terapia di mantenimento si imposta dopo la disintossicazione, cioè dopo la gestione dell’interruzione del consumo. Nei pazienti con dipendenza fisica la sospensione espone alla sindrome astinenziale, che può evolvere in crisi convulsive e delirium tremens. I criteri per il trattamento ambulatoriale o ospedaliero, le scale di valutazione, l’uso delle benzodiazepine e la supplementazione di tiamina prima del glucosio sono descritti nella pagina sulla sindrome da astinenza alcolica. Per il quadro opposto, l’assunzione acuta di grandi quantità, si può consultare l’articolo sull’intossicazione da alcol.
Terapia farmacologica: disulfiram, naltrexone, acamprosato
Il disulfiram inibisce l’aldeide deidrogenasi e provoca, se il paziente beve, l’accumulo di acetaldeide con la cosiddetta reazione antabuse: flushing, cefalea pulsante, nausea, vomito, tachicardia, ipotensione e, nei casi gravi, collasso. Agisce quindi come deterrente e non riduce il craving. Richiede un paziente motivato, informato e possibilmente supervisionato nell’assunzione; va iniziato solo dopo un periodo di astinenza e il paziente va avvertito di evitare anche l’alcol nascosto in alimenti, farmaci e cosmetici. È controindicato nella cardiopatia grave, nelle psicosi e nell’epatopatia severa.
Il naltrexone è un antagonista dei recettori oppioidi che riduce l’effetto gratificante dell’alcol e il craving, diminuendo le ricadute nel bere pesante. È controindicato nei pazienti che assumono oppioidi, nei quali scatenerebbe un’astinenza, e nell’insufficienza epatica grave o nell’epatite acuta. Il nalmefene, modulatore dei recettori oppioidi, è indicato in diversi paesi per la riduzione del consumo in chi non è pronto all’astinenza completa. L’acamprosato agisce modulando il sistema glutammatergico e riequilibrando l’ipereccitabilità che persiste dopo la cessazione; serve a mantenere l’astinenza già raggiunta, ha eliminazione renale e quindi va evitato nell’insufficienza renale grave, ma è utilizzabile nell’epatopatia, dove rappresenta spesso la scelta più sicura.
In alcuni contesti, compresa l’Italia, sono utilizzati anche il sodio oxibato e, fuori dalle indicazioni principali, il baclofen o il topiramato, da riservare a centri esperti. I farmaci funzionano meglio se inseriti in un programma integrato con colloquio motivazionale, terapia cognitivo-comportamentale di prevenzione delle ricadute, gruppi di auto-aiuto come gli Alcolisti Anonimi o i club di ecologia familiare e presa in carico da parte dei servizi specialistici per le dipendenze.
Come cade il disturbo da uso di alcol al concorso
Le domande più frequenti chiedono il meccanismo d’azione dei tre farmaci principali, il farmaco da scegliere in un paziente con cirrosi, che orienta verso l’acamprosato, o in uno con insufficienza renale o in terapia con oppioidi, l’interpretazione del questionario CAGE e il marcatore di laboratorio più specifico di consumo cronico. Gli errori tipici sono attribuire al disulfiram un effetto anti-craving, prescrivere il naltrexone a un paziente in trattamento con oppioidi, usare l’acamprosato nell’insufficienza renale grave, pensare che tolleranza e astinenza siano obbligatorie per la diagnosi e confondere la gestione dell’astinenza con la terapia di mantenimento. Per esercitarsi su questi tranelli sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
In sintesi
Il disturbo da uso di alcol è una condizione cronica definita da controllo compromesso, compromissione sociale, uso rischioso e, non necessariamente, tolleranza e astinenza, graduata per gravità in base al numero di criteri. Lo screening si basa su CAGE e AUDIT, con i marcatori di laboratorio come supporto. Le complicanze interessano fegato, pancreas, cuore, sistema nervoso e rischio oncologico. Dopo la disintossicazione, la terapia di mantenimento integra interventi psicosociali e farmaci: disulfiram come deterrente, naltrexone per il craving, acamprosato per mantenere l’astinenza, scelti in base a funzione epatica, renale e terapie concomitanti.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.