Guarigione delle ferite: fasi, intenzioni e quesiti SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La guarigione delle ferite è il processo biologico con cui l’organismo ripristina la continuità e, per quanto possibile, la funzione di un tessuto danneggiato. È un argomento che unisce patologia generale, chirurgia, dermatologia e nursing, e che al Concorso SSM e nei concorsi sanitari viene interrogato in molti modi: le fasi e le cellule protagoniste, la differenza fra prima e seconda intenzione, i fattori che ritardano la riparazione, le cicatrici patologiche e la gestione delle ferite croniche. In questo articolo lo trattiamo con il taglio da manuale, dalla biologia alla clinica, con gli errori più comuni.
Che cos’è la guarigione delle ferite
Una ferita è un’interruzione della continuità della cute o di un altro tessuto, causata da un trauma, da un intervento chirurgico, da un’ustione, da una pressione prolungata o da un danno vascolare. La riparazione può avvenire in due modi fondamentali. La rigenerazione sostituisce le cellule perse con cellule dello stesso tipo e ripristina l’architettura originale: avviene nei tessuti con cellule capaci di proliferare e quando la struttura di supporto è conservata, come nelle lesioni epidermiche superficiali. La riparazione per cicatrizzazione, invece, sostituisce il tessuto perduto con tessuto connettivo fibroso: è il meccanismo prevalente nelle ferite cutanee a tutto spessore e nei tessuti con cellule perenni, e lascia una cicatrice che non ha gli annessi cutanei e ha una resistenza inferiore alla cute integra.
Dal punto di vista clinico si distinguono la guarigione per prima intenzione, la guarigione per seconda intenzione e la guarigione per terza intenzione (o chiusura primaria ritardata). Questa classificazione è uno degli argomenti più chiesti nei quesiti e la riprendiamo nel dettaglio più avanti.
Le fasi della guarigione
La riparazione di una ferita si descrive classicamente in quattro fasi che si sovrappongono nel tempo. La prima è la fase emostatica: subito dopo il trauma si verifica vasocostrizione, le piastrine aderiscono al collagene esposto, si aggregano e attivano la cascata della coagulazione; il coagulo di fibrina chiude la breccia e costituisce una matrice provvisoria. Le piastrine liberano fattori di crescita, come il PDGF e il TGF-beta, che richiamano le cellule delle fasi successive.
La seconda è la fase infiammatoria, che dura alcuni giorni. Nelle prime ore arrivano i neutrofili, che ripuliscono la ferita da batteri e detriti; successivamente diventano prevalenti i macrofagi, cellule chiave dell’intero processo, perché fagocitano, producono citochine e fattori di crescita e orchestrano la transizione verso la fase proliferativa. Una ferita in cui i macrofagi sono carenti o disfunzionali tende a non progredire.
La terza è la fase proliferativa, che occupa grossomodo le settimane successive. I fibroblasti migrano nella ferita e producono matrice extracellulare, prima ricca di collagene di tipo III e poi progressivamente di tipo I. Si forma il tessuto di granulazione, rosso e granuloso, costituito da nuovi capillari (angiogenesi, stimolata in particolare dal VEGF), fibroblasti e matrice. I cheratinociti migrano dai margini e dagli annessi per riepitelizzare la superficie. I miofibroblasti, fibroblasti con caratteristiche contrattili, determinano la contrazione della ferita, che riduce l’area da riparare.
La quarta è la fase di rimodellamento (o maturazione), che dura da mesi a oltre un anno. Il collagene di tipo III viene sostituito da collagene di tipo I, le fibre si riorganizzano lungo le linee di tensione e si stabiliscono legami crociati, che richiedono enzimi dipendenti dalla vitamina C. La cellularità e la vascolarizzazione si riducono e la cicatrice da rossa diventa pallida. La resistenza meccanica aumenta progressivamente ma, secondo i dati classici dei manuali, non torna mai pari a quella della cute integra, restando inferiore anche a distanza di molto tempo.
Prima, seconda e terza intenzione
La guarigione per prima intenzione riguarda le ferite pulite, con margini netti e ben accostati, come le incisioni chirurgiche suturate. Lo spazio da colmare è minimo, il tessuto di granulazione scarso, la riepitelizzazione rapida e la cicatrice sottile. La guarigione per seconda intenzione avviene quando i margini non possono essere accostati, per perdita di sostanza o per contaminazione: la ferita resta aperta, si riempie di tessuto di granulazione, si contrae e si riepitelizza dai margini. Il processo è più lungo, la contrazione più marcata e la cicatrice più ampia; è la via scelta, per esempio, dopo il drenaggio di un ascesso o nelle ulcere. La guarigione per terza intenzione, o chiusura primaria ritardata, si applica alle ferite contaminate che si lasciano aperte alcuni giorni, si detergono e si chiudono una volta controllato il rischio infettivo, come accade in molte ferite traumatiche sporche o da morso in sedi non critiche.
Fattori che ritardano la riparazione
I fattori locali comprendono l’infezione, che è la causa più comune di ritardo; la presenza di corpi estranei e tessuto necrotico; l’ischemia da insufficienza arteriosa o da tensione eccessiva della sutura; la stasi venosa; la pressione prolungata e le forze di taglio; l’edema; la mobilità eccessiva della sede; le radiazioni, che danneggiano vasi e fibroblasti; la presenza di uno spazio morto con raccolte.
I fattori sistemici sono altrettanto importanti. Il diabete mellito compromette la funzione dei neutrofili, la microcircolazione e la sensibilità, ed è alla base del piede diabetico. La malnutrizione, in particolare proteico-calorica, riduce la sintesi di collagene e la risposta immunitaria; le carenze di vitamina C (scorbuto, con difetto della formazione dei legami crociati del collagene) e di zinco ritardano la riparazione. I corticosteroidi inibiscono la fase infiammatoria e la sintesi di collagene; si dice classicamente che la vitamina A possa in parte contrastarne l’effetto sulla riparazione. Contano inoltre l’età avanzata, l’obesità, il fumo (vasocostrizione e ipossia tissutale), l’anemia, l’uremia, l’ittero, i chemioterapici e gli immunosoppressori, e le malattie del collagene come la sindrome di Ehlers-Danlos.
Cicatrici patologiche e ferite croniche
Quando il rimodellamento è eccessivo si formano cicatrici patologiche. La cicatrice ipertrofica è rilevata ma resta confinata ai limiti della ferita originale, compare nelle prime settimane, è frequente nelle sedi sottoposte a tensione e dopo ustioni, e tende a migliorare spontaneamente nel tempo. Il cheloide, invece, si estende oltre i margini della ferita, può comparire anche a distanza di tempo, non regredisce spontaneamente e tende a recidivare dopo l’asportazione semplice; è più frequente nei fototipi scuri e in sedi come lobi auricolari, regione presternale e spalle. Il difetto opposto è la riparazione insufficiente, con deiscenza della ferita o formazione di ernie incisionali.
Si definisce ferita cronica una lesione che non progredisce nelle fasi ordinate della guarigione entro un tempo atteso, spesso indicato in diverse settimane, restando bloccata in una fase infiammatoria persistente. Le principali sono le ulcere venose, le ulcere arteriose, le ulcere del piede diabetico e le ulcere da pressione. Anche le ustioni profonde hanno un percorso di riparazione proprio, con un ruolo rilevante degli innesti: per i dettagli si veda la scheda sulle ustioni. Un’ulcera cronica che cambia aspetto, con margini rilevati o vegetanti, va biopsiata per escludere la degenerazione neoplastica (ulcera di Marjolin, generalmente un carcinoma squamocellulare).
Gestione clinica della ferita
La gestione si basa su principi semplici. Bisogna prima di tutto valutare la ferita e il paziente: sede, dimensioni, profondità, letto (granulazione, fibrina, necrosi), essudato, margini, cute perilesionale, segni di infezione, perfusione dell’arto, stato nutrizionale, glicemia, farmaci. Per le ferite acute traumatiche conta la profilassi antitetanica in base alla storia vaccinale, come approfondito nella scheda sul tetano.
Per le ferite croniche si usa spesso il concetto di preparazione del letto della ferita, riassunto dall’acronimo TIME: rimozione del tessuto non vitale (sbrigliamento chirurgico, enzimatico, autolitico), controllo dell’infezione e dell’infiammazione, gestione dell’umidità con medicazioni adeguate all’essudato, cura dei margini e stimolo dell’epitelizzazione. La medicazione ideale mantiene un ambiente umido ma non macerato, protegge dalle contaminazioni e limita il dolore. Si aggiungono il trattamento della causa (compressione nell’ulcera venosa dopo aver escluso un’arteriopatia significativa, rivascolarizzazione in quella arteriosa, scarico nel piede diabetico e nelle lesioni da pressione), il supporto nutrizionale e, in casi selezionati, la terapia a pressione negativa e la chirurgia ricostruttiva con innesti e lembi. Le misure di prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza, a partire dall’igiene delle mani, sono parte integrante della cura.
Errori tipici e come cade la guarigione delle ferite al concorso
Fra gli errori più frequenti ci sono: confondere cicatrice ipertrofica e cheloide (il criterio decisivo è il superamento dei margini della ferita); attribuire alla fase infiammatoria la deposizione del collagene, che è propria della fase proliferativa; dimenticare che il primo collagene prodotto è di tipo III e viene poi sostituito dal tipo I; ritenere che la cicatrice recuperi la stessa resistenza della cute integra; suturare per prima intenzione una ferita molto contaminata o un ascesso drenato; applicare un bendaggio compressivo a un’ulcera dell’arto senza aver escluso l’arteriopatia; trattare una ferita cronica solo con medicazioni ignorandone la causa.
Al concorso la guarigione delle ferite compare sia con domande di patologia generale (cellula protagonista della fase infiammatoria tardiva, ruolo dei miofibroblasti, vitamina necessaria per la sintesi del collagene, fattori di crescita dell’angiogenesi) sia con casi clinici (ferita che non guarisce in un paziente diabetico o malnutrito, ferita chirurgica deiscente, cicatrice che si estende oltre i margini dopo un piercing auricolare). Allenarsi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia aiuta a fissare questi concetti, perché ogni risposta viene motivata e collegata al quadro teorico.
In sintesi
La guarigione delle ferite procede attraverso emostasi, infiammazione, proliferazione e rimodellamento, con piastrine, neutrofili, macrofagi, fibroblasti e miofibroblasti come protagonisti. Le ferite pulite guariscono per prima intenzione, quelle con perdita di sostanza o contaminate per seconda, quelle contaminate e chiuse in un secondo tempo per terza intenzione. Infezione, ischemia, diabete, malnutrizione, corticosteroidi e fumo sono i principali fattori di ritardo. La cicatrice ipertrofica resta nei margini, il cheloide li supera. Le ferite croniche si trattano preparando il letto della lesione e correggendo la causa.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.