Granulomatosi eosinofila con poliangioite: guida SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La granulomatosi eosinofila con poliangioite, nota in passato come sindrome di Churg-Strauss, è una vasculite necrotizzante dei vasi di piccolo e medio calibro che compare in pazienti con asma e rinosinusite e si accompagna a un’eosinofilia marcata nel sangue e nei tessuti. Fa parte delle vasculiti associate agli ANCA ed è una presenza fissa nei quesiti di reumatologia e pneumologia del Concorso SSM. Qui la ripercorriamo in modo ragionato: definizione, patogenesi, fasi cliniche, diagnosi, terapia, differenziali e trappole.
Che cos’è la granulomatosi eosinofila con poliangioite
Secondo la nomenclatura di Chapel Hill, la granulomatosi eosinofila con poliangioite è un’infiammazione granulomatosa ricca di eosinofili che interessa spesso le vie respiratorie, associata a una vasculite necrotizzante dei vasi di piccolo e medio calibro, in un contesto di asma ed eosinofilia. È la più rara fra le tre vasculiti ANCA-associate, insieme alla granulomatosi con poliangioite e alla poliangioite microscopica, e si distingue da entrambe per la componente allergica ed eosinofila.
Il paziente tipico è un adulto con una storia di asma a esordio tardivo, spesso difficile da controllare, rinite allergica e polipi nasali, che dopo anni sviluppa eosinofilia, infiltrati polmonari migranti e infine segni di vasculite sistemica come neuropatia periferica, porpora o cardiopatia. Per inquadrare l’insieme delle forme è utile ripassare la classificazione generale delle vasculiti.
Eziopatogenesi
La malattia nasce dall’intreccio fra una risposta immunitaria di tipo Th2 e un’autoimmunità rivolta contro i neutrofili. La risposta Th2 produce interleuchina 4, 5 e 13: l’IL-5 in particolare stimola la produzione, la maturazione e la sopravvivenza degli eosinofili, che infiltrano i tessuti e li danneggiano rilasciando proteine tossiche come la proteina basica maggiore e la proteina cationica eosinofila. Questo spiega l’asma, gli infiltrati polmonari, la miocardite eosinofila e la gastroenterite.
In una parte dei pazienti, circa un terzo o poco più secondo le casistiche, sono presenti ANCA, quasi sempre con pattern perinucleare e specificità anti-mieloperossidasi. Gli ANCA attivano i neutrofili e contribuiscono alla vasculite necrotizzante. Ne deriva una distinzione clinica molto utile: i pazienti ANCA-positivi tendono ad avere manifestazioni vasculitiche, come glomerulonefrite, porpora, mononeurite multipla ed emorragia alveolare; i pazienti ANCA-negativi tendono ad avere manifestazioni eosinofile tissutali, soprattutto la cardiomiopatia e gli infiltrati polmonari.
Sono stati ipotizzati fattori scatenanti come allergeni, vaccinazioni e farmaci. Il caso degli antileucotrieni è istruttivo: la loro introduzione permetteva di ridurre gli steroidi, smascherando una malattia preesistente prima controllata dalla terapia steroidea. Più che una causa diretta, quindi, sono un elemento che fa emergere il quadro.
Fasi cliniche e manifestazioni
Classicamente si descrivono tre fasi, che possono sovrapporsi o succedersi a distanza di anni. La fase prodromica, o allergica, è dominata da asma bronchiale a esordio nell’età adulta, rinite allergica, rinosinusite cronica e poliposi nasale. La fase eosinofila comporta eosinofilia periferica marcata e infiltrazione tissutale: infiltrati polmonari non segmentari e migranti, polmonite eosinofila, gastroenterite eosinofila con dolore addominale e diarrea, miocardite. La fase vasculitica, infine, si accompagna a sintomi sistemici come febbre, astenia e calo ponderale e alle manifestazioni della vasculite dei piccoli vasi.
Fra queste ultime, la più caratteristica è la neuropatia periferica sotto forma di mononeurite multipla: deficit sensitivo-motori asimmetrici nel territorio di nervi diversi, come lo sciatico popliteo esterno con piede cadente o l’ulnare. La cute presenta porpora palpabile, noduli sottocutanei e livedo. Il rene è meno spesso e meno gravemente coinvolto rispetto alle altre vasculiti ANCA-associate, con glomerulonefrite pauci-immune nei pazienti ANCA-positivi.
Il cuore è il grande prognostico: miocardite eosinofila, cardiomiopatia, pericardite, insufficienza cardiaca e aritmie sono la principale causa di mortalità e vanno ricercate attivamente. Le alterazioni polmonari alla TC comprendono opacità a vetro smerigliato, consolidazioni periferiche migranti, ispessimento delle pareti bronchiali e, talvolta, versamento pleurico eosinofilo.
Diagnosi
Gli esami di laboratorio mostrano eosinofilia periferica, solitamente superiore al 10% dei leucociti, aumento delle IgE totali, indici di flogosi elevati. Gli ANCA vanno sempre richiesti con tecnica di immunofluorescenza e con test specifico per mieloperossidasi e proteinasi 3: la positività per MPO supporta la diagnosi, ma la negatività non la esclude. L’esame delle urine con sedimento e la funzione renale servono a cercare una glomerulonefrite; troponina, peptidi natriuretici, elettrocardiogramma, ecocardiogramma e, se possibile, risonanza cardiaca valutano il cuore.
La conferma istologica, quando ottenibile, mostra vasculite necrotizzante con infiltrato ricco di eosinofili e granulomi extravascolari. Le sedi biopsiabili sono cute, nervo surale, muscolo, polmone o rene. I criteri classificativi ACR/EULAR più recenti assegnano punteggio a elementi come l’ostruzione delle vie aeree, i polipi nasali, la mononeurite multipla e un’eosinofilia elevata, sottraendo punti per la positività di ANCA anti-PR3 e per l’ematuria. Questi criteri servono a classificare in studio, non a porre la diagnosi nel singolo paziente, ma i loro elementi sono un ottimo promemoria per il quesito.
La prognosi viene stimata con il Five Factor Score, che considera età avanzata, insufficienza renale, coinvolgimento cardiaco, coinvolgimento gastrointestinale grave e, in senso protettivo, l’interessamento delle alte vie aeree. Un punteggio più alto indica la necessità di una terapia più intensiva.
Terapia
I corticosteroidi sono il cardine del trattamento d’induzione: nelle forme senza fattori prognostici sfavorevoli possono bastare da soli. Nelle forme gravi, cioè con interessamento cardiaco, renale, gastrointestinale grave o neurologico importante, si associano ciclofosfamide o rituximab per indurre la remissione. Il mantenimento si basa su azatioprina, metotrexato o rituximab, con riduzione progressiva dello steroide.
Un capitolo nuovo e molto rilevante riguarda i farmaci anti-IL-5: il mepolizumab, anticorpo monoclonale contro l’interleuchina 5, è approvato per le forme recidivanti o refrattarie non gravi e permette di ridurre significativamente lo steroide; anche il benralizumab, diretto contro il recettore dell’IL-5, ha mostrato efficacia. Questi farmaci agiscono soprattutto sulla componente eosinofila e asmatica, meno su quella vasculitica ANCA-mediata. L’asma richiede comunque la sua terapia inalatoria, e le complicanze come la cardiomiopatia vanno gestite secondo le indicazioni specifiche.
Diagnosi differenziale
Il primo differenziale è la sindrome ipereosinofila idiopatica o mieloproliferativa, che dà eosinofilia e danno d’organo, soprattutto cardiaco, ma senza asma, senza vasculite e senza ANCA; nelle forme con riarrangiamento FIP1L1-PDGFRA la risposta all’imatinib è spettacolare. La aspergillosi broncopolmonare allergica dà asma, eosinofilia, IgE elevate e bronchiectasie centrali, ma non vasculite sistemica. La polmonite eosinofila cronica dà infiltrati periferici con il caratteristico aspetto a negativo dell’edema polmonare, senza interessamento extrapolmonare.
Vanno escluse le parassitosi, in particolare la strongiloidiasi, che va sempre ricercata prima di avviare alte dosi di steroide perché può evolvere in una sindrome da iperinfestazione. Anche la granulomatosi con poliangioite e la poliarterite nodosa entrano in diagnosi differenziale: la prima ha ANCA anti-PR3, distruzione delle vie aeree superiori e granulomi necrotizzanti senza eosinofilia importante; la seconda non coinvolge i capillari, non dà glomerulonefrite e non si associa agli ANCA.
Errori tipici sulla granulomatosi eosinofila con poliangioite
L’errore più frequente è considerare gli ANCA obbligatori: sono positivi solo in una minoranza dei casi, e quasi sempre sono di tipo MPO, non PR3. Il secondo errore è dimenticare il cuore, che è la principale causa di morte. Il terzo è non sospettare la malattia in un asmatico adulto che peggiora improvvisamente dopo una riduzione dello steroide. Il quarto è confondere il quadro con la granulomatosi con poliangioite a causa del nome simile: la parola eosinofila e la presenza di asma fanno tutta la differenza. Infine, non bisogna avviare terapia steroidea massiva senza aver pensato allo Strongyloides nei pazienti provenienti da aree endemiche.
Come cade la granulomatosi eosinofila con poliangioite al concorso
Il quesito classico descrive un adulto con asma insorta in età adulta, poliposi nasale, eosinofilia marcata e un piede cadente improvviso, chiedendo la diagnosi o l’anticorpo più probabile. Altre varianti chiedono la principale causa di mortalità, la classe di anticorpi, il farmaco biologico anti-IL-5 indicato nelle forme refrattarie o il differenziale con la sindrome ipereosinofila. Allenarsi su questi casi con commenti dettagliati è il modo più efficace per non cadere nei distrattori: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate di reumatologia e pneumologia costruite proprio su questo schema.
Per completare il quadro è utile ripassare anche la poliarterite nodosa, che condivide la mononeurite multipla ma non l’asma né l’eosinofilia, e la scheda sugli autoanticorpi, utile per non confondere p-ANCA e c-ANCA.
In sintesi
La granulomatosi eosinofila con poliangioite è una vasculite ANCA-associata dei piccoli e medi vasi che si sviluppa in pazienti con asma, rinosinusite e poliposi nasale, attraverso una fase allergica, una eosinofila e una vasculitica. Gli ANCA, se presenti, sono p-ANCA anti-MPO; il cuore è il principale fattore prognostico; la mononeurite multipla è il segno neurologico tipico. La terapia si basa su steroidi, immunosoppressori nelle forme gravi e farmaci anti-IL-5 nelle forme recidivanti. Al concorso contano la triade asma, eosinofilia, vasculite e la distinzione dalle altre cause di eosinofilia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.