Glomerulonefrite a lesioni minime: guida SSM
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La glomerulonefrite a lesioni minime, chiamata anche malattia a lesioni minime o nefrosi lipoidea, è la causa più frequente di sindrome nefrosica nel bambino ed è un classico intramontabile del Concorso SSM. Le domande ruotano attorno a pochi concetti ben definiti: l’età tipica, il microscopio ottico normale, la fusione dei pedicelli al microscopio elettronico, la risposta spettacolare ai corticosteroidi e le recidive. Conoscerli bene permette di rispondere rapidamente, ma i distrattori sono costruiti proprio per colpire chi ricorda solo metà del quadro. In questa scheda trovi tutto quello che serve, dalla patogenesi alla terapia.
Le caratteristiche generali della nefrosi, con edemi, ipoalbuminemia, iperlipidemia e lipiduria, sono descritte nella pagina sulla sindrome nefrosica; qui approfondiamo ciò che è specifico della forma a lesioni minime.
Che cos’è la glomerulonefrite a lesioni minime
È una podocitopatia, cioè una malattia in cui il bersaglio primario del danno è il podocita, la cellula epiteliale viscerale che con i suoi pedicelli costituisce l’ultima barriera alla filtrazione delle proteine. Il nome deriva dal fatto che al microscopio ottico il glomerulo appare normale o quasi: le alterazioni sono visibili solo al microscopio elettronico. Anche qui il termine glomerulonefrite è usato per tradizione, perché manca qualsiasi infiammazione o proliferazione.
Colpisce soprattutto bambini in età prescolare, con prevalenza nel sesso maschile in età pediatrica, ed è responsabile della grande maggioranza delle sindromi nefrosiche idiopatiche dell’infanzia. Nell’adulto è meno frequente ma non rara, e rappresenta una quota significativa delle nefrosi, spesso con decorso diverso, risposta più lenta agli steroidi e maggiore rischio di danno renale acuto.
Patogenesi: un danno senza depositi
Per decenni l’ipotesi dominante è stata quella di un fattore circolante prodotto dai linfociti T, capace di alterare il podocita. A sostegno di questa idea ci sono l’associazione con il linfoma di Hodgkin, le recidive scatenate da infezioni virali e allergie, la remissione durante il morbillo e la rapida risposta agli steroidi e agli immunosoppressori. Più di recente sono stati descritti anticorpi diretti contro la nefrina, una proteina del diaframma di fessura, in una parte dei pazienti, e il ruolo dei linfociti B è stato rivalutato anche alla luce dell’efficacia del rituximab.
Il risultato finale è la perdita della carica negativa e dell’architettura della barriera di filtrazione, con retrazione e fusione dei pedicelli. La proteinuria è tipicamente selettiva, cioè costituita prevalentemente da albumina, una proteina piccola e anionica, mentre le proteine di peso molecolare maggiore come le IgG sono relativamente risparmiate. Questo dato distingue la lesione minima da danni glomerulari più strutturali, in cui la proteinuria è non selettiva.
Le forme secondarie vanno ricordate perché compaiono spesso nei quesiti: farmaci come i FANS, il litio e alcuni antibiotici, neoplasie ematologiche come il linfoma di Hodgkin e più raramente altri linfomi o timomi, allergie e punture di insetto. Nei FANS la lesione minima si associa spesso a una nefrite interstiziale.
Istologia e immunofluorescenza in termini essenziali
Il microscopio ottico è normale o mostra solo minime alterazioni mesangiali; nei tubuli prossimali si possono vedere gocciole lipidiche, da cui il vecchio nome di nefrosi lipoidea. L’immunofluorescenza è negativa: non ci sono depositi di immunoglobuline né di complemento, o solo tracce aspecifiche. Il microscopio elettronico mostra la fusione diffusa dei pedicelli podocitari, l’unico reperto realmente caratteristico, che però non è specifico, perché si osserva in qualsiasi condizione con proteinuria importante.
Un punto cruciale per la diagnosi differenziale è che la biopsia può sottostimare la glomerulosclerosi focale segmentaria: poiché le lesioni sclerotiche sono focali e tendono a interessare prima i glomeruli iuxtamidollari, un campione con pochi glomeruli corticali può sembrare a lesioni minime pur appartenendo a una sclerosi focale.
Presentazione clinica
Il quadro tipico è quello di un bambino di due-sei anni che sviluppa in pochi giorni edema palpebrale al risveglio, poi edemi declivi, ascite e talvolta versamento pleurico, spesso dopo un’infezione delle vie respiratorie. La pressione arteriosa è normale, l’ematuria è assente o minima e la funzione renale è conservata. L’esordio è più brusco rispetto alla forma membranosa dell’adulto.
Le complicanze derivano dalla nefrosi stessa. Le infezioni sono temibili per la perdita urinaria di immunoglobuline e fattori del complemento: la peritonite batterica spontanea, soprattutto da streptococco pneumoniae, la cellulite e la sepsi sono complicanze classiche. Le trombosi sono possibili, così come l’ipovolemia con insufficienza prerenale. Nell’adulto, specie se anziano e iperteso, si può osservare un’insufficienza renale acuta anche severa, di solito reversibile.
Diagnosi della glomerulonefrite a lesioni minime
Nel bambino con età tipica, sindrome nefrosica pura, cioè senza ipertensione, senza ematuria macroscopica, senza insufficienza renale e con complemento normale, la diagnosi è clinica e la biopsia non viene eseguita all’esordio: si avvia direttamente la terapia steroidea, e la risposta stessa diventa il principale elemento prognostico. Gli esami iniziali comprendono esame urine con quantificazione della proteinuria, albumina, lipidi, creatinina, elettroliti e complemento.
La biopsia è invece indicata nel bambino con caratteristiche atipiche, come età inferiore all’anno o adolescenziale, ematuria macroscopica, ipertensione persistente, complemento basso o insufficienza renale, e nel bambino che non risponde agli steroidi. Nell’adulto la biopsia è di regola necessaria, perché le cause di nefrosi sono molte. Per un inquadramento della proteinuria e del suo studio laboratoristico rimandiamo alla scheda dedicata.
Terapia: steroidi, recidive e risparmio steroideo
La terapia di prima linea sono i corticosteroidi, in genere prednisone a dose piena per alcune settimane seguito da una riduzione graduale. Nel bambino la grande maggioranza dei pazienti risponde con remissione completa della proteinuria entro poche settimane: si parla di forma corticosensibile. Nell’adulto la risposta è altrettanto frequente ma più lenta, e il ciclo è più lungo. Contemporaneamente si gestiscono edemi con restrizione sodica e diuretici usati con prudenza, per non aggravare l’ipovolemia.
Il problema principale sono le recidive, che riguardano molti pazienti pediatrici e sono spesso scatenate da infezioni. Si distinguono le forme a recidive frequenti e le forme corticodipendenti, in cui la proteinuria ricompare alla riduzione o subito dopo la sospensione dello steroide. In questi casi, per limitare la tossicità steroidea su crescita, ossa, peso e occhi, si usano farmaci risparmiatori di steroidi: agenti alchilanti come la ciclofosfamide, inibitori della calcineurina, micofenolato e rituximab. La forma corticoresistente richiede la biopsia e fa sospettare una glomerulosclerosi focale segmentaria o una causa genetica.
Le forme secondarie si trattano rimuovendo la causa: sospensione del FANS, terapia del linfoma. La prognosi renale a lungo termine della forma corticosensibile è eccellente, perché la malattia di regola non evolve verso l’insufficienza renale cronica.
Come cade la glomerulonefrite a lesioni minime al concorso
Il quesito più frequente presenta un bambino di quattro anni con edemi palpebrali, proteinuria nefrosica, pressione e complemento normali, e chiede la diagnosi più probabile o il passo successivo. La risposta corretta è la malattia a lesioni minime e il passo successivo è la terapia steroidea, non la biopsia. Altre domande chiedono quale sia il reperto al microscopio elettronico, la fusione dei pedicelli, oppure il risultato dell’immunofluorescenza, negativo. Una variante dell’adulto collega la nefrosi a un linfoma di Hodgkin o all’uso cronico di antinfiammatori.
Ci sono infine quesiti sul significato della proteinuria selettiva e sulle complicanze infettive, come il bambino nefrosico con febbre e dolore addominale diffuso. Allenarsi a leggere questi indizi è il modo migliore per non sbagliare: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia mettono a confronto lesioni minime, sclerosi focale e membranosa con vignette costruite proprio sulle differenze.
Errori tipici nei quiz
Il primo errore è scegliere la biopsia renale come primo passo nel bambino con nefrosi tipica: si tratta prima con gli steroidi. Il secondo è attribuire alla lesione minima depositi all’immunofluorescenza, mentre è negativa. Il terzo è pensare che la fusione dei pedicelli sia specifica: è presente in tutte le proteinurie importanti. Il quarto è confondere la corticoresistenza con una caratteristica della lesione minima, mentre deve far pensare a un’altra diagnosi. Il quinto è dimenticare il rischio di peritonite pneumococcica, che spiega perché questi bambini vanno seguiti con attenzione in caso di febbre. Per un quadro più ampio delle malattie glomerulari si veda la pagina sulla glomerulonefrite.
In sintesi
La glomerulonefrite a lesioni minime è una podocitopatia che causa la maggior parte delle sindromi nefrosiche del bambino. Microscopio ottico normale, immunofluorescenza negativa e fusione dei pedicelli al microscopio elettronico sono i tre reperti da ricordare. La proteinuria è selettiva, la pressione e il complemento normali. Nel bambino tipico si tratta subito con steroidi senza biopsia, e la risposta è di solito completa, anche se le recidive sono frequenti e possono richiedere farmaci risparmiatori di steroidi. Le forme secondarie si associano a FANS e linfoma di Hodgkin.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.