Demenza frontotemporale: varianti e terapia per l’SSM
30 Settembre 2026 · Mario Lomele
La demenza frontotemporale è un gruppo di malattie neurodegenerative che colpiscono in modo prevalente i lobi frontali e temporali anteriori e che si manifestano con alterazioni del comportamento, della personalità o del linguaggio, spesso con memoria relativamente conservata nelle fasi iniziali. È una causa importante di demenza a esordio precoce, prima dei sessantacinque anni, e proprio per questo viene frequentemente scambiata per un disturbo psichiatrico. Per il Concorso SSM bisogna conoscere le varianti cliniche, comportamentale e linguistiche, i criteri di riconoscimento, la diagnosi differenziale con l’Alzheimer e i disturbi psichiatrici e i limiti della terapia.
Che cos’è la demenza frontotemporale
Con il termine degenerazione lobare frontotemporale si indica il substrato neuropatologico comune: perdita neuronale, gliosi e atrofia focale dei lobi frontali e temporali, spesso asimmetrica. Le proteine anomale che si accumulano sono diverse nei vari sottotipi: la proteina tau, alla quale appartiene la classica malattia di Pick con i suoi corpi inclusi argirofili, la proteina TDP-43 e, più raramente, la proteina FUS. La demenza frontotemporale è la manifestazione clinica di questi processi.
Una quota significativa dei casi ha una storia familiare con trasmissione autosomica dominante. I geni più coinvolti sono MAPT, che codifica per la proteina tau, GRN, che codifica per la progranulina, e C9orf72, la cui espansione di ripetizioni esanucleotidiche è la causa genetica più frequente del complesso demenza frontotemporale e sclerosi laterale amiotrofica. L’esordio avviene tipicamente tra i quarantacinque e i sessantacinque anni, anche se esistono forme più precoci e più tardive, e il decorso è progressivo.
La variante comportamentale
La variante comportamentale è la forma più frequente. Il paziente cambia personalità in modo insidioso, e sono spesso i familiari a riferire che non è più la stessa persona. I criteri diagnostici internazionali, espressi in termini generali, raggruppano i sintomi in sei domini, e per la diagnosi possibile ne servono almeno tre. Il primo è la disinibizione precoce: comportamenti socialmente inappropriati, perdita delle buone maniere, battute fuori luogo, impulsività, a volte condotte illegali come piccoli furti. Il secondo è l’apatia o l’inerzia, con perdita di interesse e iniziativa. Il terzo è la perdita di empatia e di simpatia, con freddezza verso i bisogni altrui.
Il quarto dominio comprende i comportamenti perseverativi, stereotipati o compulsivi e ritualistici, come ripetere gli stessi percorsi o accumulare oggetti. Il quinto è l’iperoralità con cambiamenti delle abitudini alimentari: preferenza per i dolci, abbuffate, aumento del consumo di alcol o fumo, fino all’esplorazione orale di oggetti non commestibili. Il sesto è il profilo neuropsicologico caratterizzato da deficit delle funzioni esecutive con relativo risparmio della memoria episodica e delle abilità visuospaziali. Caratteristica tipica è la scarsa consapevolezza di malattia: il paziente non si rende conto dei propri cambiamenti.
Le varianti linguistiche: afasie primarie progressive
Le varianti linguistiche rientrano nel gruppo delle afasie primarie progressive, in cui il disturbo del linguaggio è per anni il sintomo dominante. La variante non fluente o agrammatica si manifesta con eloquio faticoso, esitante, con errori grammaticali e frasi semplificate, spesso accompagnato da aprassia del linguaggio con errori nell’articolazione dei suoni; la comprensione delle singole parole è conservata. L’atrofia coinvolge prevalentemente la regione frontoinsulare posteriore dell’emisfero sinistro.
La variante semantica, un tempo chiamata demenza semantica, è caratterizzata da eloquio fluente ma povero di contenuto, con perdita progressiva del significato delle parole e poi della conoscenza degli oggetti: il paziente non sa più denominare un oggetto e non ne capisce il nome quando lo sente. Si associa ad atrofia asimmetrica dei poli temporali anteriori, in genere a sinistra; quando è colpito prevalentemente il lobo temporale destro emergono difficoltà nel riconoscimento dei volti e alterazioni comportamentali. Esiste anche una variante logopenica, con difficoltà nel reperire le parole e nella ripetizione di frasi, che però è più spesso sostenuta da patologia di tipo Alzheimer e non va attribuita automaticamente alla demenza frontotemporale. Per un inquadramento generale dei disturbi del linguaggio è utile ripassare l’afasia.
Forme associate e sovrapposizioni
La demenza frontotemporale si sovrappone ad altre malattie neurodegenerative. Il legame più importante è con la SLA, la sclerosi laterale amiotrofica: una parte dei pazienti con demenza frontotemporale sviluppa segni di malattia del motoneurone, con fascicolazioni, ipotrofie e disfagia, e molti pazienti con SLA presentano alterazioni cognitive o comportamentali di tipo frontale. In presenza di questa associazione la prognosi è più sfavorevole. Altre sovrapposizioni riguardano la paralisi sopranucleare progressiva e la degenerazione corticobasale, che condividono con alcune forme la patologia tau e possono presentare parkinsonismo atipico.
Diagnosi e diagnosi differenziale
La diagnosi si basa sulla clinica, sulla testimonianza dei familiari e sulla valutazione neuropsicologica, con test mirati alle funzioni esecutive e al comportamento; i test di screening cognitivo globali possono risultare quasi normali nelle fasi iniziali della variante comportamentale. La risonanza magnetica dell’encefalo mostra atrofia frontale e/o temporale anteriore, spesso asimmetrica, e la PET con fluorodesossiglucosio documenta un ipometabolismo nelle stesse regioni. I test genetici sono indicati in presenza di familiarità.
La diagnosi differenziale principale è con la demenza di Alzheimer, che esordisce in genere più tardi con un deficit della memoria episodica e dell’orientamento, mentre il comportamento sociale è a lungo conservato; alle immagini prevale l’atrofia temporale mesiale e parietale. Altrettanto importante è la differenza con i disturbi psichiatrici a esordio tardivo: una disinibizione con spese eccessive può essere scambiata per un episodio maniacale del disturbo bipolare, l’apatia per depressione, i comportamenti ritualistici per un disturbo ossessivo-compulsivo. Il sospetto deve nascere quando un cambiamento di personalità compare per la prima volta nella mezza età. Vanno infine escluse cause secondarie, come tumori frontali, idrocefalo, lesioni vascolari, sifilide, HIV e abuso di alcol.
Terapia della demenza frontotemporale
Non esistono terapie che modifichino la progressione della malattia. A differenza di quanto accade nell’Alzheimer, gli inibitori delle colinesterasi non sono efficaci e possono peggiorare l’agitazione, e anche la memantina non ha mostrato benefici convincenti. Il trattamento è sintomatico: gli antidepressivi SSRI e il trazodone vengono utilizzati per ridurre disinibizione, compulsività, iperoralità e irritabilità. Gli antipsicotici si riservano ai disturbi comportamentali gravi, alla dose minima e per il tempo più breve possibile, perché questi pazienti possono essere sensibili agli effetti extrapiramidali.
Gli interventi non farmacologici sono centrali: strutturazione della routine quotidiana, gestione ambientale dei comportamenti a rischio, controllo dell’accesso a denaro, auto e cibo, logopedia nelle varianti linguistiche, fisioterapia nelle forme con parkinsonismo o malattia del motoneurone. Il supporto ai familiari è essenziale, perché il carico assistenziale è molto elevato e spesso riguarda nuclei con figli giovani o con impegni lavorativi ancora in corso. Vanno anche affrontati per tempo gli aspetti legali, come la capacità di gestire il patrimonio.
Come cade la demenza frontotemporale al concorso
Il caso clinico tipico descrive un uomo di circa cinquantacinque anni che, da qualche tempo, fa commenti inappropriati, ha perso interesse per la famiglia, mangia dolci in modo compulsivo e ha fatto acquisti incongrui, senza rendersene conto, con test di memoria sostanzialmente conservati. Le domande chiedono la diagnosi, la regione cerebrale coinvolta, il reperto atteso alla risonanza, l’associazione genetica con la SLA o il farmaco da non usare. Gli errori tipici sono proporre gli inibitori delle colinesterasi, diagnosticare un disturbo bipolare a esordio tardivo senza sospettare una causa organica, confondere la variante semantica con la variante non fluente e attribuire alla demenza frontotemporale un esordio con deficit mnesico. Allenarsi su casi simili con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia e rileggere la guida alla specializzazione in neurologia aiuta a collocare l’argomento nel quadro delle neuroscienze cliniche.
In sintesi
La demenza frontotemporale è una malattia neurodegenerativa a esordio spesso presenile, con atrofia dei lobi frontali e temporali anteriori e accumulo di tau, TDP-43 o FUS. La variante comportamentale si manifesta con disinibizione, apatia, perdita di empatia, comportamenti compulsivi, iperoralità e deficit esecutivi con memoria relativamente conservata; le varianti linguistiche comprendono l’afasia non fluente agrammatica e la variante semantica. È frequente la sovrapposizione con la SLA, soprattutto nelle forme legate a C9orf72. La diagnosi si basa su clinica, neuropsicologia e neuroimaging; la terapia è sintomatica con SSRI e trazodone, mentre gli inibitori delle colinesterasi non sono indicati.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.