Deficit del complemento: lupus, Neisseria e CH50
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il deficit del complemento raccoglie un gruppo di immunodeficienze primitive e secondarie in cui manca o funziona male una delle proteine del sistema del complemento. Sono condizioni relativamente rare, ma al Concorso SSM rappresentano uno degli argomenti di immunologia più “logici”: conoscendo la funzione di ogni componente si deduce la clinica del suo deficit. La regola da fissare è semplice: i deficit dei componenti precoci della via classica predispongono al lupus, i deficit dei componenti terminali predispongono alle infezioni da Neisseria, il deficit di C3 provoca infezioni gravi da batteri capsulati, il deficit di C1 inibitore causa angioedema.
Che cos’è il deficit del complemento
Il complemento è un insieme di proteine plasmatiche e di membrana che si attivano a cascata per tre vie. La via classica parte dal legame di C1q a immunocomplessi IgG o IgM e prosegue con C4 e C2; la via lectinica parte dal riconoscimento di carboidrati microbici da parte della lectina legante il mannosio e delle ficoline, convergendo anch’essa su C4 e C2; la via alternativa è un sistema sempre attivo a basso livello che amplifica l’attivazione di C3 grazie al fattore B, al fattore D e alla properdina. Tutte le vie confluiscono su C3, la cui scissione produce C3b, la principale opsonina, e porta alla formazione del complesso di attacco alla membrana C5b-C9, che lisa le cellule bersaglio.
Le funzioni del complemento sono quindi tre: opsonizzazione dei patogeni, infiammazione attraverso le anafilotossine C3a e C5a, lisi diretta. A queste se ne aggiunge una quarta, spesso dimenticata ma decisiva per capire la clinica: la rimozione degli immunocomplessi e dei corpi apoptotici, garantita dalla via classica precoce. Esistono infine proteine regolatrici, solubili (C1 inibitore, fattore H, fattore I) e di membrana (CD55 e CD59), il cui deficit provoca un’attivazione incontrollata.
Deficit dei componenti precoci e lupus
I deficit di C1q, C1r, C1s, C4 e C2 compromettono la via classica. La conseguenza clinica principale non è infettiva ma autoimmune: senza un’efficiente via classica gli immunocomplessi e i detriti apoptotici non vengono rimossi in modo adeguato, rimangono esposti al sistema immunitario e favoriscono la perdita della tolleranza verso gli antigeni nucleari. Il deficit di C1q è quello con l’associazione più forte con il lupus eritematoso sistemico: la maggior parte dei soggetti affetti sviluppa una malattia simil-lupica, spesso a esordio precoce, con importante coinvolgimento cutaneo e renale. Il deficit di C2 è il deficit del complemento ereditario più frequente nelle popolazioni di origine europea e può essere asintomatico o associarsi a lupus, spesso con fotosensibilità e anticorpi anti-Ro, e a infezioni da batteri capsulati.
Il lupus da deficit di componenti precoci ha spesso caratteristiche particolari: esordio in età pediatrica, anticorpi anti-DNA meno frequenti, positività degli anticorpi antinucleari e anti-Ro. Accanto all’autoimmunità possono comparire infezioni ricorrenti da Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, perché anche l’opsonizzazione mediata dalla via classica è ridotta. Per un ripasso dei marcatori immunologici è utile la pagina sugli autoanticorpi.
Deficit di C3 e della via alternativa
C3 è il punto di convergenza di tutte le vie, e il suo deficit primitivo, molto raro, provoca il quadro infettivo più grave: infezioni ricorrenti e invasive da batteri capsulati come pneumococco, Haemophilus e meningococco, fin dall’infanzia, per il fallimento dell’opsonizzazione. Si possono associare glomerulonefriti da immunocomplessi. Un deficit secondario di C3 si osserva nei deficit dei regolatori fattore H e fattore I, nei quali l’attivazione incontrollata della via alternativa consuma C3: ne derivano infezioni simili a quelle del deficit primitivo e, per il fattore H, malattie renali come la sindrome emolitico-uremica atipica e la glomerulopatia a C3. Il deficit di properdina, legato all’X, si associa soprattutto a meningococcemie fulminanti.
Deficit dei componenti terminali e Neisseria
I deficit di C5, C6, C7, C8 e C9 impediscono la formazione del complesso di attacco alla membrana. Per la maggior parte dei patogeni questo non è un problema, perché l’opsonizzazione e la fagocitosi bastano a eliminarli. Le Neisserie, invece, sono particolarmente sensibili alla lisi mediata dal complemento, e per questo i pazienti con deficit terminale presentano infezioni ricorrenti da Neisseria meningitidis, spesso da sierogruppi non comuni, e talvolta da Neisseria gonorrhoeae disseminata. Una caratteristica tipica è che la prima infezione meningococcica compare spesso in adolescenza o in età adulta e che il decorso può essere paradossalmente meno grave che nei soggetti normali, ma con recidive. Il deficit di C9 è spesso asintomatico, perché un complesso C5b-C8 conserva una modesta attività litica.
Un concetto pratico che ritorna ai quiz: di fronte a un secondo episodio di meningite meningococcica o a una meningococcemia in un soggetto senza altri fattori di rischio, bisogna dosare il complemento. Lo stesso principio vale per i pazienti trattati con eculizumab o ravulizumab, anticorpi anti-C5 usati nell’emoglobinuria parossistica notturna e nella sindrome emolitico-uremica atipica: creano un deficit terminale farmacologico e richiedono la vaccinazione antimeningococcica e, spesso, una profilassi antibiotica.
Deficit di C1 inibitore e angioedema
Il deficit di C1 inibitore è un caso a parte, perché non provoca infezioni ma angioedema ereditario. Il C1 inibitore regola non solo il complemento ma anche il sistema delle chinine, e la sua carenza porta a una produzione eccessiva di bradichinina, il vero mediatore dell’edema. Il paziente presenta episodi ricorrenti di edema sottocutaneo non pruriginoso e senza orticaria, edema intestinale con dolori addominali intensi e, nella forma più pericolosa, edema laringeo. La trasmissione è autosomica dominante. Il laboratorio mostra C4 ridotto, anche fuori dagli attacchi, con C3 normale e C1 inibitore ridotto in quantità (tipo I) o in funzione (tipo II). Antistaminici, adrenalina e steroidi, efficaci nell’anafilassi, sono poco o per nulla efficaci in questo angioedema: la terapia dell’attacco utilizza concentrato di C1 inibitore, icatibant (antagonista del recettore B2 della bradichinina) o ecallantide. Gli ACE-inibitori possono provocare un angioedema da bradichinina simile e vanno evitati.
Diagnosi: CH50, AH50 e dosaggi specifici
Il test di screening fondamentale è il CH50, che misura la capacità del siero di lisare eritrociti di montone sensibilizzati con anticorpi e quindi valuta l’intera via classica fino al complesso di attacco. Un CH50 assente o quasi assente suggerisce fortemente un deficit di un componente della via classica o terminale. L’AH50 valuta allo stesso modo la via alternativa e terminale. La combinazione dei due test indirizza: CH50 basso con AH50 normale indica un deficit della via classica precoce (C1, C4, C2); AH50 basso con CH50 normale indica un deficit della via alternativa (fattore B, fattore D, properdina); entrambi bassi indicano un deficit di C3 o dei componenti terminali. Seguono il dosaggio dei singoli componenti e, se necessario, l’analisi genetica.
È importante distinguere i deficit primitivi dai deficit secondari da consumo, molto più frequenti: lupus attivo, crioglobulinemia, glomerulonefriti post-infettive e membranoproliferative, sepsi, malattia da siero. In questi casi C3 e C4 sono ridotti per consumo e i valori tornano verso la norma con il controllo della malattia. Un’altra trappola è preanalitica: un campione conservato male può dare un CH50 falsamente basso per degradazione delle proteine.
Terapia e prevenzione
Per la maggior parte dei deficit primitivi non esiste una terapia sostitutiva: la gestione si basa sulla prevenzione delle infezioni e sul trattamento delle complicanze. Sono indicate le vaccinazioni contro pneumococco, Haemophilus influenzae di tipo b e meningococco, inclusi i vaccini contro il sierogruppo B; nei deficit terminali e nel deficit di properdina si valuta la profilassi antibiotica. È fondamentale educare il paziente e la famiglia a riconoscere precocemente febbre e segni di infezione. Il lupus associato ai deficit precoci si tratta con gli schemi abituali; nel deficit di C1q grave è stato usato anche il trapianto di cellule staminali emopoietiche, perché C1q è prodotto da cellule di origine midollare. I parenti di primo grado vanno studiati. Nell’angioedema ereditario, oltre alla terapia dell’attacco, si usa la profilassi a lungo termine o a breve termine prima di procedure a rischio come interventi odontoiatrici.
Come cade il deficit del complemento al concorso
Le domande sul deficit del complemento sono quasi sempre costruite come associazione fra componente mancante e quadro clinico. Lo schema da avere in mente: C1q, C4, C2 portano a lupus e malattie da immunocomplessi; C3 porta a infezioni gravi da batteri capsulati; C5-C9 e properdina portano a infezioni ricorrenti da Neisseria; C1 inibitore porta ad angioedema ereditario con C4 basso; CD55 e CD59 portano all’emoglobinuria parossistica notturna. Gli errori tipici: rispondere “infezioni da Neisseria” per un deficit di C2, considerare il deficit di C1 inibitore un’anafilassi trattabile con adrenalina, usare C3 e C4 come screening primario al posto del CH50, dimenticare la vaccinazione antimeningococcica nei pazienti in terapia anti-C5, scambiare un consumo secondario per un deficit congenito. Un buon esercizio è affrontare questi temi con quiz che chiedono di ragionare sul meccanismo: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate in cui ogni opzione viene spiegata.
In sintesi
Il deficit del complemento si capisce partendo dalla funzione di ogni componente. La via classica precoce rimuove gli immunocomplessi, e il suo deficit (C1q, C4, C2) favorisce il lupus; C3 è l’opsonina centrale, e la sua assenza espone a infezioni gravi da batteri capsulati; il complesso di attacco C5-C9 è decisivo contro le Neisserie, per cui i deficit terminali causano meningococcemie ricorrenti; il deficit di C1 inibitore provoca angioedema ereditario mediato da bradichinina. Lo screening si basa su CH50 e AH50, seguiti dal dosaggio dei singoli componenti, distinguendo i deficit primitivi dai consumi secondari. La prevenzione si fonda sulle vaccinazioni, sulla profilassi nei casi selezionati e sull’educazione del paziente.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.