Iatrogenesi nell’anziano: guida per il Concorso SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La iatrogenesi è il danno provocato al paziente dall’attività sanitaria stessa: un farmaco, una procedura, un ricovero, un errore di comunicazione. In geriatria è uno dei temi centrali, perché l’anziano con più malattie e molti farmaci è il paziente più esposto, e perché le conseguenze, dalla caduta al delirium, possono innescare una spirale di perdita funzionale. Per il Concorso SSM è un argomento trasversale che si collega a farmacologia clinica, sicurezza delle cure e medicina interna. Vediamolo con ordine.
Che cos’è la iatrogenesi
Il termine deriva dal greco e significa letteralmente “generato dal medico”. Oggi si intende in senso ampio ogni effetto negativo sulla salute causato da un intervento sanitario, indipendentemente dal fatto che sia dovuto a un errore. Comprende quindi sia gli eventi evitabili (prescrizione inappropriata, dose sbagliata, interazione non considerata, errore di trascrizione) sia quelli non evitabili, come una reazione idiosincrasica imprevedibile a un farmaco correttamente prescritto.
Si distinguono diverse forme. La iatrogenesi farmacologica comprende le reazioni avverse ai farmaci, le interazioni, gli errori di terapia e gli effetti della sospensione brusca. La iatrogenesi procedurale riguarda complicanze di esami e interventi: emorragia dopo una biopsia, danno renale da mezzo di contrasto, pneumotorace dopo un accesso venoso centrale. Esiste poi una iatrogenesi legata al ricovero in sé (infezioni correlate all’assistenza, immobilizzazione, catetere vescicale, digiuno prolungato per esami) e una iatrogenesi “diagnostica”, fatta di sovradiagnosi e cascate di accertamenti che espongono a rischi senza benefici.
Perché l’anziano è il paziente più esposto
Le ragioni sono fisiologiche, cliniche e organizzative. Sul piano fisiologico l’invecchiamento modifica la farmacocinetica: la filtrazione glomerulare si riduce, spesso senza che la creatinina sierica salga in proporzione per la minore massa muscolare; aumenta la quota di tessuto adiposo e si riduce l’acqua corporea, per cui i farmaci liposolubili hanno un volume di distribuzione maggiore e un’emivita più lunga, mentre quelli idrosolubili raggiungono concentrazioni più elevate; il metabolismo epatico di alcuni farmaci rallenta. Cambia anche la farmacodinamica: il cervello anziano è più sensibile a sedativi e anticolinergici, i riflessi barocettivi sono meno pronti, l’omeostasi è più fragile.
Sul piano clinico, la multimorbilità porta alla polifarmacoterapia, che moltiplica il rischio di interazioni farmacologiche e di effetti avversi. Ogni specialista tende a gestire la propria malattia secondo le linee guida dedicate, e la somma di più linee guida applicate allo stesso paziente può produrre una terapia irrazionale. Sul piano organizzativo pesano la frammentazione dell’assistenza, i passaggi fra ospedale, territorio e residenze, la scarsa comunicazione fra prescrittori e le difficoltà del paziente nel gestire schemi complessi.
La presentazione atipica e la cascata prescrittiva
Nell’anziano gli effetti iatrogeni raramente si presentano con segni specifici. Più spesso compaiono come sindromi geriatriche: cadute, delirium, incontinenza, stipsi, ritenzione urinaria, perdita di appetito, sonnolenza, declino funzionale. Per questo la domanda “potrebbe essere un farmaco?” va posta di fronte a ogni nuovo sintomo nell’anziano.
Un concetto chiave è la cascata prescrittiva: un effetto avverso viene interpretato come una nuova malattia e trattato con un altro farmaco, che a sua volta può provocare altri effetti avversi. Gli esempi classici sono molto utili da ricordare. Un calcio-antagonista diidropiridinico provoca edemi malleolari, che vengono trattati con un diuretico, con conseguente disidratazione e alterazioni elettrolitiche. Un antipsicotico provoca parkinsonismo, che viene trattato con levodopa. Un inibitore dell’acetilcolinesterasi provoca incontinenza urinaria, che viene trattata con un antimuscarinico, il quale peggiora il quadro cognitivo che si voleva curare. Un FANS fa salire la pressione, e si aggiunge un antipertensivo.
I farmaci e le situazioni più a rischio
Alcune classi ricorrono con regolarità nei ricoveri da evento avverso. Gli anticoagulanti e gli antiaggreganti sono associati a emorragie, specie se combinati fra loro o con FANS. Insulina e sulfaniluree espongono a ipoglicemia, che nell’anziano può presentarsi con confusione, cadute o deficit focali. Diuretici, ACE-inibitori e sartani favoriscono disidratazione, iperkaliemia, iponatriemia e insufficienza renale acuta, soprattutto in corso di malattia intercorrente. La digossina ha un indice terapeutico stretto e diventa tossica facilmente con la riduzione della funzione renale.
Sul versante neurologico, benzodiazepine, ipnotici, antipsicotici, oppioidi e farmaci con effetto anticolinergico sono fra i principali responsabili di cadute, fratture e delirium. Il “carico anticolinergico” complessivo, cioè la somma degli effetti anticolinergici di farmaci diversi, si associa a declino cognitivo e funzionale. I FANS, infine, sono un esempio paradigmatico: sanguinamento gastrointestinale, peggioramento dello scompenso, danno renale, interazioni con antipertensivi e anticoagulanti.
Fra le situazioni a rischio vanno ricordate le transizioni di cura: al ricovero e alla dimissione si verificano omissioni, duplicazioni e modifiche non comunicate. La ricognizione e la riconciliazione farmacologica, cioè il confronto sistematico fra la terapia in corso prima e dopo ogni passaggio, sono lo strumento per ridurre questi errori.
Diagnosi: come riconoscere un evento iatrogeno
Non esiste un test per la iatrogenesi: la diagnosi è un ragionamento clinico. Si parte da un’anamnesi farmacologica completa, che includa farmaci da banco, integratori, colliri, prodotti erboristici e terapie prescritte da altri medici, possibilmente verificata guardando le confezioni o con l’aiuto dei familiari. Si valuta poi la relazione temporale fra l’introduzione o la modifica di un farmaco e la comparsa del sintomo, la plausibilità farmacologica, l’esistenza di cause alternative, l’effetto della sospensione (dechallenge) e, raramente, della riesposizione.
Gli esami servono a cercare conseguenze e fattori favorenti: funzione renale con stima della clearance, elettroliti, glicemia, emocromo, coagulazione nel paziente anticoagulato, dosaggi plasmatici per i farmaci a indice terapeutico stretto. Il sospetto di reazione avversa va segnalato al sistema di farmacovigilanza: è un obbligo deontologico e uno strumento per migliorare la sicurezza di tutti.
Prevenzione e gestione della iatrogenesi
La gestione dell’evento acuto segue i principi generali: sospendere o ridurre il farmaco responsabile, trattare le conseguenze (antidoto quando esiste, supporto, correzione degli squilibri), monitorare il paziente. La parte più importante, però, è la prevenzione, che in geriatria ha strumenti precisi.
Il primo è la revisione periodica della terapia, con domande semplici: ogni farmaco ha ancora un’indicazione? Il beneficio atteso, considerando l’aspettativa e la qualità di vita del paziente, supera il rischio? La dose è adeguata alla funzione renale? Ci sono duplicazioni o interazioni? Il secondo è l’uso di strumenti espliciti, come i criteri di Beers e i criteri STOPP/START, che elencano farmaci potenzialmente inappropriati e omissioni di terapie utili. Il terzo è la deprescrizione, cioè la riduzione o sospensione pianificata di farmaci non più utili o dannosi, da fare in modo graduale per quelli che danno sindrome da sospensione (benzodiazepine, beta-bloccanti, antidepressivi, corticosteroidi).
Altrettanto importanti sono le misure non farmacologiche: evitare cateteri vescicali e contenzioni non necessari, mobilizzare precocemente, garantire alimentazione e idratazione durante il ricovero, ridurre digiuni prolungati per esami, prevenire il delirium con orientamento, occhiali e protesi acustiche, rispetto del ritmo sonno-veglia. Infine, semplificare gli schemi terapeutici e verificare che il paziente o il caregiver li abbiano compresi.
Errori tipici da evitare
L’errore più frequente è non considerare un farmaco come causa di un sintomo nuovo, e innescare una cascata prescrittiva. Seguono il dosaggio basato sulla sola creatinina, che sovrastima la funzione renale nell’anziano con poca massa muscolare; la prosecuzione indefinita di terapie avviate per un problema acuto ormai risolto, come gli inibitori di pompa protonica o gli ipnotici; la sospensione brusca di farmaci che richiedono un decalage; la mancata riconciliazione alla dimissione. Anche l’eccesso di zelo diagnostico è una forma di iatrogenesi: accertamenti invasivi in pazienti in cui il risultato non cambierebbe la gestione espongono a rischi senza beneficio.
Come cade la iatrogenesi al concorso
Al Concorso SSM la iatrogenesi compare raramente con il suo nome nella domanda, ma è la chiave di molti casi clinici. Lo schema tipico è l’anziano con un sintomo nuovo (confusione, caduta, ritenzione urinaria, bradicardia, iponatriemia) e una lista di farmaci in anamnesi: la risposta corretta è riconoscere il farmaco responsabile e sospenderlo, non aggiungere un’altra terapia. Altre domande riguardano la cascata prescrittiva, gli strumenti per la prescrizione appropriata, la farmacocinetica dell’anziano e l’obbligo di segnalazione delle reazioni avverse.
Allenarsi su questi casi richiede di leggere con attenzione ogni elemento dell’anamnesi farmacologica. Nelle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia i casi di farmacologia geriatrica sono spiegati alternativa per alternativa, così da abituarsi a cercare il farmaco nascosto dietro il sintomo.
In sintesi
La iatrogenesi è il danno causato dalle cure, evitabile o no, e nell’anziano è particolarmente frequente per le modifiche di farmacocinetica e farmacodinamica, la multimorbilità, la polifarmacoterapia e la frammentazione dell’assistenza. Si presenta spesso come sindrome geriatrica (cadute, delirium, incontinenza, declino funzionale) e può innescare cascate prescrittive. La diagnosi si fonda su un’anamnesi farmacologica completa e sul ragionamento temporale e causale. La prevenzione passa per revisione periodica della terapia, criteri espliciti di appropriatezza, deprescrizione, riconciliazione nelle transizioni di cura e segnalazione delle reazioni avverse.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.