Aneurisma cerebrale: clinica, diagnosi e terapia
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’aneurisma cerebrale è l’argomento di neurologia vascolare che più spesso si traveste da domanda di medicina d’urgenza. Il paziente che riferisce la peggior cefalea della sua vita, il riscontro occasionale di una sacca su una risonanza eseguita per altri motivi, la paralisi del terzo nervo cranico con pupilla dilatata: sono tutti scenari in cui la risposta corretta dipende dal saper collegare anatomia, fisiopatologia e scelte terapeutiche. Questa guida ripercorre il tema con il taglio del Concorso SSM.
Che cos’è un aneurisma cerebrale
È una dilatazione patologica della parete di un’arteria intracranica. La forma di gran lunga più frequente è quella sacculare, detta anche a bacca, che nasce in corrispondenza delle biforcazioni delle arterie del poligono di Willis, dove lo stress emodinamico sulla parete è massimo e la tonaca media è fisiologicamente più debole. Le sedi classiche sono l’arteria comunicante anteriore, la giunzione fra carotide interna e comunicante posteriore, la biforcazione dell’arteria cerebrale media e, nel circolo posteriore, l’apice dell’arteria basilare.
Accanto agli aneurismi sacculari esistono le forme fusiformi, dilatazioni allungate di un intero segmento vascolare spesso legate all’aterosclerosi e localizzate più facilmente nel circolo vertebro-basilare; gli aneurismi micotici, conseguenza di emboli settici, tipicamente periferici e associati all’endocardite infettiva; gli pseudoaneurismi post-traumatici o da dissezione. Distinguere queste forme è utile perché hanno cause, sedi e trattamenti diversi.
Eziopatogenesi e fattori di rischio
L’aneurisma sacculare non è congenito nel senso stretto: si sviluppa nel corso della vita su una predisposizione della parete, sotto l’azione di fattori acquisiti. Fra questi i più importanti sono il fumo di sigaretta e l’ipertensione arteriosa, che vanno sempre ricordati anche perché sono modificabili. L’abuso di alcol e di sostanze simpaticomimetiche contribuisce alla formazione e alla rottura.
Sul versante genetico l’associazione da conoscere è quella con il rene policistico autosomico dominante, in cui lo screening degli aneurismi viene discusso nei pazienti con storia familiare di emorragia. Altre condizioni associate sono le malattie del tessuto connettivo, come la sindrome di Ehlers-Danlos di tipo vascolare, la coartazione aortica, la displasia fibromuscolare e la familiarità di primo grado. La presenza di aneurismi multipli non è rara e va sempre cercata quando se ne trova uno.
Il rischio di rottura cresce con le dimensioni della sacca, con la sede nel circolo posteriore o sulla comunicante posteriore, con la morfologia irregolare (lobulazioni, sacche figlie), con una precedente emorragia da un altro aneurisma e con l’ipertensione non controllata e il fumo attivo. Esistono punteggi che combinano questi elementi per guidare la decisione, ma al concorso è sufficiente conoscere i fattori, non le formule.
Clinica dell’aneurisma integro e dell’aneurisma rotto
La maggior parte degli aneurismi rimane asintomatica per tutta la vita e viene scoperta per caso. Alcuni, specie se grandi, danno sintomi da compressione. Il caso tipico è la paralisi del terzo nervo cranico da aneurisma della comunicante posteriore: ptosi, occhio deviato in basso e in fuori e, soprattutto, midriasi, perché le fibre pupillomotrici parasimpatiche decorrono alla periferia del nervo e vengono compresse per prime. Questo la distingue dalla paralisi microvascolare del diabetico, che in genere risparmia la pupilla. Gli aneurismi giganti possono comportarsi come masse, comprimere il chiasma ottico o il tronco encefalico, oppure trombizzare e dare emboli.
La rottura provoca l’emorragia subaracnoidea, che è di gran lunga la sua conseguenza più temuta. Il sintomo cardine è la cefalea a rombo di tuono, improvvisa e di intensità massima fin dall’esordio, spesso accompagnata da nausea, vomito, rigidità nucale, fotofobia, perdita di coscienza transitoria o crisi epilettiche. Talvolta la rottura è preceduta da una cefalea sentinella da piccolo sanguinamento, che se misconosciuta rappresenta un’occasione diagnostica persa. La gravità clinica viene graduata con le scale di Hunt e Hess o della World Federation of Neurosurgical Societies, mentre la quantità di sangue alla TC si descrive con la scala di Fisher, utile a stimare il rischio di vasospasmo.
Diagnosi: TC, rachicentesi e studio vascolare
Davanti al sospetto di rottura l’esame iniziale è la TC encefalo senza contrasto, molto sensibile nelle prime ore e progressivamente meno nei giorni successivi. Se la TC è negativa ma il sospetto clinico resta alto, si esegue la puntura lombare per cercare sangue o xantocromia nel liquor, eseguita a distanza di alcune ore dall’esordio per distinguere il sangue vero da un prelievo traumatico. Una volta confermata l’emorragia si passa allo studio vascolare: angio-TC come prima scelta per rapidità, angiografia digitale a sottrazione come gold standard, indispensabile per definire colletto, rapporti con i rami e pianificare il trattamento.
Per gli aneurismi non rotti e per il follow-up si usano l’angio-RM, che non espone a radiazioni né a mezzo di contrasto iodato, e l’angio-TC. Lo screening di popolazione non è indicato; si discute solo in gruppi selezionati, come i familiari di più pazienti affetti o i portatori di rene policistico con storia familiare.
Trattamento dell’aneurisma cerebrale
Nell’aneurisma rotto la priorità è prevenire il risanguinamento, la complicanza più letale delle prime ore e dei primi giorni. Per questo l’esclusione della sacca va eseguita il prima possibile. Le due tecniche sono il clipping microchirurgico, in cui si apre il cranio e si posiziona una clip sul colletto, e il coiling endovascolare, in cui si riempie la sacca con spirali di platino introdotte per via arteriosa. Studi di confronto hanno mostrato, nei pazienti candidabili a entrambe le procedure, un vantaggio funzionale per la via endovascolare, che è quindi spesso preferita; la chirurgia resta indicata per aneurismi con colletto largo o anatomia sfavorevole, per quelli della cerebrale media e quando c’è un ematoma da evacuare. Esistono poi dispositivi come stent, diversori di flusso e sistemi intrasacculari per le forme complesse.
Il trattamento medico di supporto comprende il controllo della pressione arteriosa prima dell’esclusione, l’analgesia, la nimodipina per via orale come prevenzione del danno ischemico tardivo, il mantenimento dell’euvolemia, la correzione degli squilibri elettrolitici e il drenaggio ventricolare in caso di idrocefalo. Le crisi epilettiche vanno trattate; la profilassi sistematica è discussa.
Per l’aneurisma non rotto la scelta fra osservazione e trattamento preventivo dipende da dimensioni, sede, morfologia, età, comorbilità e preferenze del paziente. In ogni caso vanno corretti i fattori modificabili: stop al fumo e controllo della pressione. È un tema in cui si incrociano la specializzazione in neurochirurgia e la neuroradiologia interventistica.
Complicanze dopo la rottura
Le complicanze da conoscere seguono una cronologia precisa. Il risanguinamento domina le prime ore. L’idrocefalo può essere acuto, per ostruzione del deflusso liquorale, o tardivo, per alterato riassorbimento a livello dei villi aracnoidei. Il vasospasmo e l’ischemia cerebrale tardiva compaiono tipicamente dopo alcuni giorni e raggiungono il massimo nella seconda settimana. Fra le complicanze sistemiche spicca l’iponatriemia, che può dipendere da una sindrome da perdita cerebrale di sali o da una sindrome da inappropriata secrezione di ADH: distinguerle è fondamentale perché nella prima il paziente è ipovolemico e la restrizione idrica sarebbe dannosa. Possibili anche alterazioni elettrocardiografiche, cardiomiopatia da stress ed edema polmonare neurogeno.
Diagnosi differenziale ed errori tipici
La cefalea a rombo di tuono riconosce altre cause da escludere: sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile, dissezione arteriosa cervicale, trombosi dei seni venosi, apoplessia ipofisaria, emorragia intraparenchimale, ipotensione liquorale e crisi ipertensive con encefalopatia. L’emorragia subaracnoidea non aneurismatica perimesencefalica, con sangue limitato davanti al tronco e angiografia negativa, ha una prognosi più favorevole. Nel trauma, il sangue subaracnoideo è spesso localizzato nei solchi della convessità.
Fra gli errori tipici: fermarsi a una TC negativa senza eseguire la rachicentesi quando il sospetto è forte; dimenticare che la midriasi distingue la compressione aneurismatica del terzo nervo dalla neuropatia diabetica; usare la nimodipina come se servisse a curare il vasospasmo angiografico, mentre il suo beneficio riguarda l’esito neurologico; restringere i liquidi in un’iponatriemia da perdita di sali; ritardare l’esclusione della sacca senza motivo.
Come cade l’aneurisma cerebrale al concorso
Gli schemi più frequenti sono quattro. Il caso clinico di cefalea esplosiva con TC che mostra sangue nelle cisterne della base, con domanda sull’esame successivo o sulla causa più probabile. Il quesito sulla paralisi del terzo nervo con midriasi e la sede più probabile dell’aneurisma. La domanda sulla tempistica delle complicanze, in particolare risanguinamento e vasospasmo. L’associazione con il rene policistico o con le connettivopatie. Prepararsi con domande in stile ministeriale aiuta a riconoscere questi schemi: sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate spiegano perché ogni opzione è giusta o sbagliata, abituandoti a ragionare sui dettagli che fanno la differenza.
In sintesi
L’aneurisma cerebrale sacculare nasce alle biforcazioni del poligono di Willis su una parete predisposta, favorito da fumo e ipertensione e associato al rene policistico e alle connettivopatie. Integro è spesso silente, ma può comprimere il terzo nervo con midriasi; rotto causa emorragia subaracnoidea con cefalea a rombo di tuono. La diagnosi parte dalla TC, prosegue con la puntura lombare se la TC è negativa e si completa con angio-TC e angiografia. Il trattamento esclude la sacca con coiling o clipping il prima possibile, affiancato da nimodipina, euvolemia e gestione di idrocefalo, vasospasmo e iponatriemia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.