Delirium postoperatorio: diagnosi, prevenzione, terapia
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il delirium postoperatorio è una sindrome confusionale acuta che compare nei giorni successivi a un intervento chirurgico, con un andamento fluttuante e un’origine quasi sempre multifattoriale. È particolarmente frequente nell’anziano fragile, dopo la chirurgia d’urgenza e dopo gli interventi maggiori, e si associa a degenze più lunghe, perdita di autonomia, istituzionalizzazione e aumento della mortalità. Nonostante questo, spesso non viene riconosciuto, soprattutto nella forma ipoattiva. Al Concorso SSM compare sia come domanda di anestesiologia e geriatria sia all’interno di casi clinici di chirurgia e ortopedia.
Che cos’è il delirium postoperatorio
Il delirium è un disturbo acuto dell’attenzione e della consapevolezza, che si sviluppa in un tempo breve (ore o giorni), tende a fluttuare nel corso della giornata e si accompagna ad alterazioni di altre funzioni cognitive, come memoria, orientamento, linguaggio e percezione. La caratteristica cardine è il deficit di attenzione: il paziente non riesce a mantenere il filo di una conversazione o a seguire una consegna semplice. Spesso coesistono alterazioni del ritmo sonno-veglia, allucinazioni, deliri e disturbi emotivi.
Il delirium postoperatorio compare tipicamente dopo un intervallo lucido, nei primi giorni dopo l’intervento. Va distinto dall’agitazione al risveglio dall’anestesia, il cosiddetto emergence delirium, che si manifesta in sala risveglio e si risolve in genere rapidamente, ed è più tipico del bambino. Va distinto anche dal disturbo cognitivo postoperatorio, un declino più sfumato e duraturo di memoria e funzioni esecutive che si valuta con test neuropsicologici a distanza. Per gli aspetti generali si può consultare la pagina sul delirium.
Forme cliniche
Si descrivono tre forme. La forma iperattiva si presenta con agitazione, irrequietezza, tentativi di rimuovere cateteri e drenaggi, aggressività e allucinazioni: è la più evidente, ma non la più comune. La forma ipoattiva si presenta con sonnolenza, rallentamento psicomotorio, apatia e scarsa reattività: è frequente nell’anziano, passa spesso inosservata o viene scambiata per depressione o stanchezza, e ha una prognosi peggiore. La forma mista alterna fasi dell’uno e dell’altro tipo. Al concorso è classico il caso dell’anziana tranquilla e sonnolenta in seconda giornata dopo intervento per frattura di femore, che il personale descrive come «buona» ma che in realtà ha un delirium ipoattivo.
Fattori di rischio del delirium postoperatorio
Il modello più utile è quello della vulnerabilità e dei fattori precipitanti: un paziente molto vulnerabile può sviluppare delirium per un insulto lieve, mentre un paziente robusto ha bisogno di un insulto maggiore. I fattori predisponenti principali sono l’età avanzata, il deterioramento cognitivo preesistente o la demenza, un precedente episodio di delirium, la fragilità, i deficit sensoriali (vista e udito), la malnutrizione, la depressione, l’abuso di alcol, le comorbilità multiple e la politerapia.
I fattori precipitanti sono legati alla chirurgia e al ricovero: chirurgia d’urgenza, cardiaca, vascolare maggiore e ortopedica dell’anziano, in particolare la frattura del femore; durata e invasività dell’intervento; dolore non controllato; infezioni; ipossiemia; ipotensione; anemia; disidratazione e disturbi elettrolitici come iponatriemia; ritenzione urinaria e stipsi; privazione di sonno; contenzione fisica e cateteri. Tra i farmaci hanno un ruolo noto le benzodiazepine, gli anticolinergici, alcuni antistaminici, la meperidina e in generale gli oppioidi a dosi elevate, oltre alla sospensione brusca di alcol o di psicofarmaci assunti cronicamente.
Diagnosi: CAM, 4AT e scale di sedazione
La diagnosi è clinica. Lo strumento più noto è il CAM (Confusion Assessment Method), che richiede l’esordio acuto con andamento fluttuante e il deficit di attenzione, più almeno uno tra pensiero disorganizzato e alterato livello di coscienza. Per i pazienti in terapia intensiva, anche intubati, esiste la versione CAM-ICU, che si integra con la scala di sedazione e agitazione RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale): prima si valuta il livello di coscienza con la RASS, poi, se il paziente è valutabile, si applica il CAM-ICU. In reparto è diffuso anche il 4AT, un test breve che esplora vigilanza, orientamento, attenzione e cambiamento acuto, utilizzabile anche da personale non specialista. Esiste inoltre la Nu-DESC, pensata per la valutazione infermieristica.
Una volta posta la diagnosi va cercata la causa: esame obiettivo completo, parametri vitali, saturazione, glicemia, emocromo, elettroliti, funzionalità renale ed epatica, esami per infezioni, revisione della terapia, controllo di vescica e alvo. Esami di imaging cerebrale sono indicati solo in caso di segni neurologici focali, trauma cranico o sospetto specifico.
Prevenzione del delirium postoperatorio
La prevenzione è l’intervento più efficace, e si basa soprattutto su misure non farmacologiche multicomponente, sul modello dei programmi come l’Hospital Elder Life Program (HELP). Comprendono l’orientamento frequente del paziente (orologi, calendari, presenza dei familiari), il ripristino di occhiali e protesi acustiche, la mobilizzazione precoce, l’idratazione e la nutrizione adeguate, la protezione del sonno notturno riducendo luci e rumori, il controllo del dolore, la prevenzione di stipsi e ritenzione, la rimozione precoce di cateteri non necessari e l’evitamento della contenzione.
Sul versante anestesiologico sono indicati la valutazione preoperatoria del rischio e dello stato cognitivo, la revisione dei farmaci con sospensione di quelli inappropriati, il digiuno non prolungato, l’evitamento di benzodiazepine e anticolinergici nell’anziano, l’analgesia multimodale che riduce gli oppioidi e il mantenimento di una stabilità emodinamica e respiratoria. Il monitoraggio della profondità dell’anestesia per evitare livelli eccessivi è proposto da diversi gruppi come misura utile. Nell’ortogeriatria la collaborazione fra ortopedico, anestesista e geriatra fa parte della prevenzione.
Trattamento per classi
Il trattamento inizia sempre dalla causa: correggere ipossiemia, disidratazione, disturbi elettrolitici, infezioni, dolore, ritenzione urinaria, sospendere i farmaci deliriogeni. Le misure non farmacologiche usate in prevenzione restano valide anche come terapia. I farmaci non curano il delirium e vanno riservati a situazioni specifiche.
Gli antipsicotici, tipici come l’aloperidolo o atipici come quetiapina e risperidone, si usano solo per l’agitazione grave che mette a rischio il paziente o gli altri o compromette cure essenziali, alla dose minima e per il tempo più breve possibile, con attenzione al QT, agli effetti extrapiramidali e alla controindicazione relativa nel Parkinson e nella demenza a corpi di Lewy, dove si preferiscono molecole con minor effetto dopaminergico. Le benzodiazepine sono in generale da evitare perché possono peggiorare il quadro, con l’eccezione importante della sindrome da astinenza alcolica e da benzodiazepine, dove sono la terapia di prima scelta. In terapia intensiva la dexmedetomidina è spesso citata come sedativo associato a meno delirium rispetto alle benzodiazepine.
Errori tipici
Gli errori più comuni sono non riconoscere la forma ipoattiva, confondere il delirium con la demenza (che ha esordio lento e attenzione relativamente conservata nelle fasi iniziali), trattare l’agitazione con benzodiazepine nel paziente anziano non astinente, usare la contenzione fisica come prima risposta, iniziare un antipsicotico senza cercare la causa e dimenticare cause banali come il globo vescicale, la stipsi, il dolore o l’ipossiemia. Un altro errore frequente è considerare il delirium un evento benigno e transitorio, mentre è un marcatore di prognosi peggiore.
Come cade il delirium postoperatorio al concorso
Le domande seguono alcuni schemi. Il caso clinico di un anziano operato che diventa confuso o sonnolento chiede di riconoscere il delirium, di distinguerlo dalla demenza o di indicare il primo passo, che è cercare e correggere la causa. Altre domande verificano la conoscenza del CAM e dei suoi criteri, il ruolo della RASS in terapia intensiva, i fattori di rischio e le misure preventive non farmacologiche. È classico il quesito sulla terapia dell’agitazione, dove la risposta corretta non è quasi mai la benzodiazepina, salvo che lo scenario descriva un’astinenza alcolica. Per esercitarsi su questi casi, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia permettono di vedere perché ciascuna alternativa è giusta o sbagliata.
In sintesi
Il delirium postoperatorio è una sindrome acuta e fluttuante dell’attenzione e della coscienza, frequente nell’anziano fragile e dopo interventi maggiori o d’urgenza. Nasce dall’incontro fra vulnerabilità del paziente e fattori precipitanti come dolore, infezioni, ipossiemia, disturbi metabolici e farmaci deliriogeni. Si diagnostica con strumenti come CAM, CAM-ICU con RASS e 4AT, si previene soprattutto con misure non farmacologiche multicomponente e si tratta correggendo la causa; gli antipsicotici sono riservati all’agitazione pericolosa, mentre le benzodiazepine si usano solo nell’astinenza da alcol o da benzodiazepine.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.