Catetere venoso centrale: guida per il concorso SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il catetere venoso centrale è un dispositivo inserito in una grande vena, la cui punta si posiziona nella vena cava superiore, in prossimità della giunzione con l’atrio destro, oppure nella vena cava inferiore. È uno degli strumenti più usati in terapia intensiva, in anestesia, in oncologia e in nutrizione clinica, perché consente di infondere farmaci e soluzioni che non possono passare da una vena periferica, di misurare alcuni parametri emodinamici e di eseguire prelievi ripetuti. Proprio perché è così diffuso, le sue complicanze, meccaniche, infettive e trombotiche, sono un capitolo importante della sicurezza del paziente e un argomento ricorrente al Concorso SSM.
Che cos’è un catetere venoso centrale
Si definisce centrale un accesso venoso la cui punta si trova in una vena di grosso calibro vicino al cuore, dove il flusso elevato diluisce rapidamente le sostanze infuse. I cateteri si classificano in base alla durata prevista e alla modalità di inserimento. I cateteri a breve termine, non tunnellizzati, sono quelli tipici della terapia intensiva e dell’emergenza, inseriti in giugulare interna, succlavia o femorale, spesso a più lumi. I cateteri a medio termine comprendono i PICC, inseriti da una vena del braccio con punta centrale. I cateteri a lungo termine sono i cateteri tunnellizzati, con un tratto sottocutaneo e una cuffia che ne favorisce l’ancoraggio, e i sistemi totalmente impiantabili (port), con un serbatoio posizionato sotto la cute, usati soprattutto per la chemioterapia.
Esistono poi cateteri dedicati a scopi specifici, come quelli per emodialisi e per aferesi, di calibro maggiore, e gli introduttori per il catetere in arteria polmonare. Il numero di lumi va scelto in base alle reali necessità, perché ogni lume aggiuntivo aumenta il rischio infettivo.
Indicazioni
Le indicazioni principali sono la somministrazione di farmaci vasoattivi come noradrenalina e altri vasopressori o inotropi, di soluzioni irritanti o ad alta osmolarità, inclusa la nutrizione parenterale, di chemioterapici vescicanti, e la necessità di infondere contemporaneamente più farmaci incompatibili. Altre indicazioni sono il monitoraggio della pressione venosa centrale e della saturazione venosa centrale di ossigeno, i prelievi frequenti, l’impossibilità di reperire accessi periferici adeguati, l’emodialisi e le procedure come l’inserimento di un pacemaker temporaneo o di un catetere in arteria polmonare.
Nella rianimazione iniziale dello shock va ricordato che un catetere centrale lungo e sottile non è l’accesso migliore per infondere rapidamente grandi volumi: secondo la legge di Poiseuille il flusso aumenta con il raggio e diminuisce con la lunghezza, per cui due cannule periferiche corte e di grosso calibro sono più efficaci. Il catetere centrale serve soprattutto per i farmaci e il monitoraggio.
Le controindicazioni sono in genere relative e riguardano il sito: infezione o ustione della cute sovrastante, trombosi della vena scelta, alterazioni anatomiche, coagulopatia grave, per cui si preferiscono siti comprimibili, presenza di altri dispositivi nella stessa vena.
Principi anatomici e fisiopatologici
La scelta del sito si basa su anatomia, rischio di complicanze e situazione clinica. La vena giugulare interna, specie a destra, offre un decorso rettilineo verso la vena cava superiore ed è facilmente visualizzabile con l’ecografia; il rischio di pneumotorace è basso. La vena succlavia è più confortevole per il paziente e si associa a un rischio infettivo più basso, ma ha un rischio di pneumotorace maggiore ed è un sito non comprimibile in caso di puntura arteriosa. La vena femorale è rapida da raggiungere in emergenza, lontana dalle vie aeree e dal torace, ma è associata a un rischio maggiore di trombosi e, in alcuni contesti, di infezione; inoltre non consente una misura affidabile della pressione venosa centrale.
La posizione corretta della punta è importante. Una punta troppo prossimale, in vene di piccolo calibro, aumenta il rischio di trombosi e di infusione irritante; una punta posizionata in profondità nell’atrio o nel ventricolo può provocare aritmie e, raramente, lesioni della parete. Il rischio di embolia gassosa deriva dalla pressione intratoracica negativa durante l’inspirazione, che può aspirare aria in un lume aperto: per questo l’inserimento e la rimozione si eseguono con il paziente in posizione di Trendelenburg nei siti superiori e con manovre che aumentano la pressione intratoracica.
Tecnica in termini generali
L’inserimento avviene oggi con guida ecografica, che ha ridotto in modo sostanziale le complicanze meccaniche rispetto alla tecnica basata solo sui reperi anatomici, soprattutto per la giugulare interna. La procedura si esegue con precauzioni di barriera massime: lavaggio delle mani, cuffia, mascherina, camice e guanti sterili, telo sterile ampio sul paziente e antisepsi cutanea, preferibilmente con clorexidina in soluzione alcolica.
Il metodo di riferimento è la tecnica di Seldinger: si punge la vena con un ago sotto visione ecografica, si conferma il reflusso di sangue venoso, si introduce una guida metallica flessibile attraverso l’ago, si rimuove l’ago lasciando la guida in sede, si dilata il tragitto e si fa scorrere il catetere sulla guida, che viene poi ritirata. La guida non deve mai essere lasciata senza controllo: la sua perdita all’interno del circolo è un evento avverso grave. Durante l’avanzamento della guida si monitora l’ECG per cogliere eventuali aritmie, segno che la guida è entrata nelle camere cardiache.
Alla fine si verifica il reflusso da tutti i lumi, si lavano i lumi, si fissa il catetere preferibilmente con sistemi senza sutura e si applica una medicazione trasparente sterile. La posizione della punta e l’assenza di complicanze vengono verificate con radiografia del torace oppure con metodi ecografici ed elettrocardiografici intracavitari, secondo i protocolli locali.
Parametri monitorati e gestione del catetere venoso centrale
Una volta posizionato, il catetere venoso centrale permette di misurare la pressione venosa centrale, con un trasduttore livellato all’altezza dell’atrio destro, e la saturazione venosa centrale di ossigeno, indice dell’equilibrio fra trasporto e consumo di ossigeno. Questi valori fanno parte del più ampio monitoraggio emodinamico e vanno interpretati nel contesto clinico e nel loro andamento, non come numeri isolati da raggiungere.
La gestione quotidiana prevede l’ispezione del sito di inserzione alla ricerca di arrossamento, secrezione o dolore, la verifica della funzionalità dei lumi, il controllo della medicazione, la disinfezione dei raccordi prima di ogni accesso e la riduzione al minimo delle manipolazioni. Ogni giorno va rivalutata la necessità del dispositivo: un catetere non più indispensabile va rimosso, perché il rischio di infezione cresce con il tempo di permanenza. In caso di febbre senza altra causa evidente si eseguono emocolture appaiate da catetere e da vena periferica, utili per distinguere una batteriemia correlata al catetere.
Complicanze
Le complicanze si distinguono in immediate e tardive. Le complicanze immediate, meccaniche, sono la puntura arteriosa con ematoma, il pneumotorace e l’emotorace, più frequenti con l’accesso succlavio, le aritmie da contatto della guida o del catetere con l’endocardio, il malposizionamento della punta, per esempio nella giugulare controlaterale o in una vena del collo, l’embolia gassosa, la lesione di strutture vicine come il dotto toracico a sinistra o i nervi, la perdita della guida. Rare ma gravi sono la perforazione vascolare o cardiaca con tamponamento.
Le complicanze tardive comprendono le infezioni, dalla colonizzazione del catetere all’infezione del sito di uscita, del tunnel, fino alla batteriemia e alla sepsi correlata al catetere, che rientra tra le principali infezioni correlate all’assistenza. I germi più frequenti sono stafilococchi coagulasi-negativi e Staphylococcus aureus, ma anche gram-negativi e Candida, quest’ultima soprattutto in nutrizione parenterale. Altre complicanze tardive sono la trombosi venosa associata al catetere, l’occlusione del lume per coaguli o precipitati, la rottura o migrazione del catetere, e nei dispositivi impiantati lo stravaso dal serbatoio.
Errori tipici
Tra gli errori più frequenti c’è l’inserimento senza guida ecografica quando questa è disponibile, oppure con precauzioni di barriera incomplete. Un altro errore è scegliere il sito senza ragionare: la succlavia in un paziente con coagulopatia grave, in cui un sanguinamento non sarebbe comprimibile, o la femorale come prima scelta in un paziente stabile per un accesso che durerà a lungo. Altri errori riguardano la procedura stessa, come perdere il controllo della guida, non riconoscere la puntura arteriosa prima della dilatazione, che è il momento in cui si fanno i danni maggiori, lasciare un lume aperto all’aria.
Nella gestione, gli errori tipici sono non rivalutare quotidianamente la necessità del catetere, manipolarlo senza disinfettare i raccordi, sostituirlo di routine a intervalli fissi senza indicazione, che non riduce le infezioni, o al contrario lasciarlo in sede in presenza di batteriemia persistente o di infezioni da germi difficili da eradicare. Infine, è un errore usare il catetere centrale per l’infusione rapida di grandi volumi nella rianimazione iniziale, quando sarebbero più efficaci cannule periferiche di grosso calibro.
Come cade il catetere venoso centrale al concorso
Al Concorso SSM il catetere venoso centrale compare in diversi formati. Ci sono quesiti di anatomia e tecnica, per esempio quale sito abbia il rischio più alto di pneumotorace o il rischio infettivo più basso, o quale sia il metodo di inserimento raccomandato. Ci sono casi clinici di complicanze: un paziente che dopo un accesso succlavio sviluppa dispnea e riduzione del murmure vescicolare da un lato, con la risposta orientata al pneumotorace; oppure un paziente portatore di catetere che presenta febbre e brividi durante il lavaggio del lume, suggestivi di batteriemia correlata al catetere.
Frequenti sono anche le domande sulla prevenzione delle infezioni, con il pacchetto di misure che comprende igiene delle mani, precauzioni di barriera massime, clorexidina, scelta del sito e rimozione tempestiva, e quelle sulla legge di Poiseuille applicata alla scelta dell’accesso nello shock emorragico. Per consolidare questi automatismi conviene lavorare su quiz con spiegazione: le simulazioni commentate sulla Piattaforma Accademia raccolgono molti casi di questo tipo.
In sintesi
Il catetere venoso centrale è un accesso con la punta nella vena cava, indispensabile per farmaci vasoattivi, soluzioni irritanti, nutrizione parenterale, monitoraggio e terapie extracorporee. Si inserisce con tecnica di Seldinger sotto guida ecografica e con precauzioni di barriera massime, scegliendo il sito in base al paziente: giugulare interna come sito frequente e sicuro sotto ecografia, succlavia con meno infezioni ma più pneumotorace, femorale rapida ma con più trombosi. Le complicanze sono meccaniche, infettive e trombotiche. Il punto chiave, sia in corsia sia al concorso, è che ogni giorno di catetere non necessario è un rischio in più.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.