Blocco AV di primo grado: ECG, cause e gestione
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il blocco AV di primo grado è il più semplice dei disturbi della conduzione atrioventricolare: ogni impulso nato negli atri raggiunge i ventricoli, ma ci arriva in ritardo. All’elettrocardiogramma questo ritardo si traduce in un intervallo PR allungato e costante, senza onde P bloccate. È un reperto frequentissimo nella pratica, spesso scoperto per caso, e proprio perché sembra banale viene sottovalutato nelle domande d’esame, dove invece si nascondono trappole su sede del ritardo, farmaci responsabili e diagnosi differenziale con i blocchi di grado superiore.
In questo articolo ripercorriamo l’argomento con il taglio del Concorso Nazionale SSM: definizione, fisiopatologia, lettura dell’ECG, cause, quadro clinico, gestione e soprattutto il modo in cui il tema viene proposto nei quesiti a risposta multipla.
Che cos’è il blocco AV di primo grado
Per definizione, il blocco AV di primo grado è un rallentamento della conduzione dell’impulso dagli atri ai ventricoli in cui la conduzione resta però sempre presente: ogni onda P è seguita da un complesso QRS. Il termine “blocco” è quindi un po’ improprio, perché nulla viene davvero bloccato; si tratta piuttosto di un ritardo. Il limite superiore del PR normale, nei testi classici, è fissato a 200 millisecondi, cioè un quadrato grande della carta ECG alla velocità standard di 25 mm/s.
È utile inquadrarlo fin da subito nella famiglia più ampia dei blocchi atrioventricolari, che comprende anche il secondo grado (con onde P non condotte in modo intermittente) e il terzo grado, in cui atri e ventricoli battono in modo del tutto indipendente. Il primo grado è l’estremo più benigno di questo spettro, ma non sempre è innocuo: dipende da dove si trova il ritardo e da cosa c’è dietro.
Meccanismo e sede del ritardo
L’intervallo PR misura il tempo che l’impulso impiega a partire dal nodo del seno, attraversare gli atri, il nodo atrioventricolare, il fascio di His e le branche, fino a depolarizzare il miocardio ventricolare. Il contributo maggiore al PR è dato dal nodo AV, una struttura a conduzione lenta per sua natura, che funziona da filtro e protegge i ventricoli da frequenze atriali troppo elevate.
Nella grande maggioranza dei casi il ritardo del blocco AV di primo grado si localizza proprio nel nodo AV. In questa sede il ritardo è molto sensibile al tono autonomico: aumenta con il tono vagale e si riduce con l’attivazione simpatica o con l’esercizio. Più raramente il rallentamento è intra-atriale oppure infranodale, cioè nel sistema His-Purkinje. La distinzione ha un valore pratico: un ritardo nodale con QRS stretto è in genere stabile e benigno, mentre un PR lungo associato a un QRS largo, per esempio in presenza di un blocco di branca, può indicare una malattia diffusa del sistema di conduzione con rischio di progressione verso blocchi più avanzati. La sede precisa si può definire solo con lo studio elettrofisiologico, che registra l’elettrogramma hissiano e scompone il PR nei suoi intervalli.
ECG: come si riconosce
All’ECG i criteri sono essenziali. Il ritmo è di solito sinusale; ogni onda P è seguita da un QRS; l’intervallo PR è superiore al limite normale ed è costante da battito a battito. Non esistono onde P non condotte e non c’è un allungamento progressivo del PR. Il QRS può essere stretto o largo a seconda della presenza di disturbi di conduzione intraventricolare associati.
Quando il PR è molto lungo l’onda P può sovrapporsi all’onda T del battito precedente e diventare difficile da vedere: in questi casi si rischia di scambiare il ritmo per una tachicardia giunzionale o per un ritmo senza attività atriale riconoscibile. Il consiglio pratico è cercare la P nelle derivazioni in cui è più evidente, come DII e V1, e confrontare la morfologia delle onde T. Per chi vuole ripassare il metodo sistematico, la guida su come leggere un ECG riprende la misura degli intervalli passo per passo.
Un dettaglio che compare nei quesiti: la misura del PR va fatta dall’inizio dell’onda P all’inizio del QRS, indipendentemente dal fatto che il complesso inizi con un’onda Q o con un’onda R. Misurare fino al picco della R è un errore classico.
Cause principali
Le cause si dividono in fisiologiche, farmacologiche e patologiche. Tra le fisiologiche il caso tipico è l’atleta allenato o il giovane con elevato tono vagale, in cui il PR può allungarsi a riposo e normalizzarsi sotto sforzo. Anche durante il sonno si possono osservare PR più lunghi.
Le cause farmacologiche sono il capitolo più interrogato: beta-bloccanti, calcio-antagonisti non diidropiridinici come verapamil e diltiazem, digossina, amiodarone e altri antiaritmici rallentano la conduzione nodale. Davanti a un PR lungo la prima domanda clinica è sempre quali farmaci assume il paziente.
Tra le cause patologiche rientrano la cardiopatia ischemica, in particolare l’infarto inferiore per il coinvolgimento dell’arteria che irrora il nodo AV, la degenerazione fibrotica del sistema di conduzione nell’anziano, le valvulopatie calcifiche, le miocarditi, la malattia di Lyme, la febbre reumatica (in cui il PR allungato è un criterio minore), l’endocardite infettiva con ascesso perivalvolare aortico, le malattie infiltrative come sarcoidosi e amiloidosi e i disturbi elettrolitici, soprattutto l’iperkaliemia. Nell’endocardite, la comparsa di un nuovo allungamento del PR è un campanello d’allarme di estensione dell’infezione all’anello valvolare.
Clinica: quasi sempre silente
Nella maggior parte dei casi il blocco AV di primo grado non dà sintomi ed è una scoperta occasionale. Quando il PR è marcatamente prolungato, la contrazione atriale può cadere molto vicino alla sistole ventricolare precedente, a valvola mitrale ancora chiusa. Si perde così il contributo atriale al riempimento e si può osservare una condizione simile alla sindrome da pacemaker, con astenia, dispnea da sforzo, sensazione di pulsazioni al collo e ridotta tolleranza all’esercizio. All’esame obiettivo il primo tono può essere attenuato, perché al momento della sistole i lembi mitralici si sono già parzialmente avvicinati.
I sintomi come sincope o lipotimia non sono attribuibili a un primo grado isolato: in un paziente con PR lungo e sincope bisogna sospettare blocchi intermittenti di grado superiore o altre aritmie, e approfondire con monitoraggio prolungato.
Diagnosi e inquadramento
La diagnosi è elettrocardiografica. Il lavoro clinico vero consiste nell’inquadramento: anamnesi farmacologica, ricerca di cardiopatia strutturale, elettroliti, funzione tiroidea quando indicato, ecocardiogramma se il contesto lo suggerisce. Il Holter ECG è utile per cercare blocchi di grado superiore nelle ore notturne o durante sintomi. Il test da sforzo mostra se il PR si accorcia con l’aumento della frequenza, segno di un ritardo nodale dipendente dal tono vagale, oppure se compaiono blocchi più avanzati, segno sospetto di malattia infranodale.
La diagnosi differenziale comprende il blocco di secondo grado tipo Mobitz I, in cui però il PR si allunga progressivamente fino a un battito non condotto, il blocco 2:1, in cui una P su due non è condotta e può nascondersi nella T, il ritmo giunzionale e la dissociazione AV. Il punto chiave è sempre lo stesso: nel primo grado il rapporto P:QRS è 1:1 e il PR è fisso.
Terapia e indicazioni generali
Il blocco AV di primo grado isolato e asintomatico non richiede terapia specifica. La gestione consiste nel rimuovere o rivalutare le cause reversibili, soprattutto i farmaci che rallentano il nodo AV, nel correggere eventuali squilibri elettrolitici e nel trattare la patologia di base. Nei pazienti che necessitano comunque di farmaci bradicardizzanti si valuta il rapporto beneficio-rischio con un monitoraggio ECG periodico.
L’impianto di un pacemaker è riservato a situazioni selezionate: PR molto lungo con sintomi chiaramente correlati alla perdita della sincronia atrioventricolare, oppure malattie neuromuscolari o infiltrative note per la progressione imprevedibile dei disturbi di conduzione. In quest’ultimo contesto l’indicazione nasce dalla malattia, non dal valore del PR in sé. Nei quesiti, la risposta “impianto di pacemaker” per un primo grado asintomatico è quasi sempre il distrattore.
Complicanze ed errori tipici
La complicanza più temuta è la progressione verso blocchi di secondo e terzo grado, più probabile quando il ritardo è infranodale o quando coesiste un blocco bifascicolare. In questo scenario il paziente può evolvere fino al blocco atrioventricolare completo con bradicardia severa. Nell’infarto inferiore il blocco di primo grado è spesso transitorio e regredisce con la risoluzione dell’ischemia e del tono vagale.
Gli errori tipici sono pochi ma ricorrenti. Il primo è chiamare “blocco” un PR lungo ma variabile senza notare che le onde P non sono tutte condotte. Il secondo è dimenticare l’anamnesi farmacologica. Il terzo è non cercare la P sovrapposta alla T quando il PR è molto lungo. Il quarto è considerare innocuo un PR lungo in presenza di QRS largo o di sintomi sincopali.
Come cade il blocco AV di primo grado al concorso
Al concorso il blocco AV di primo grado compare soprattutto in tre forme. La prima è il quesito ECG descrittivo: viene riportato un tracciato con PR costante e prolungato, rapporto 1:1, e si chiede la diagnosi, con i distrattori Mobitz I, Mobitz II e blocco completo. La seconda è il quesito clinico-farmacologico: un paziente che ha iniziato verapamil o un beta-bloccante presenta un PR allungato, e la risposta corretta è rivalutare la terapia, non impiantare dispositivi. La terza è il caso integrato, per esempio endocardite aortica con nuovo PR lungo, malattia di Lyme con disturbi di conduzione, oppure febbre reumatica in cui il PR lungo è un criterio minore.
Il modo migliore per prepararsi è esercitarsi su tracciati e casi clinici con commento ragionato; sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate che mettono a confronto i diversi gradi di blocco proprio come accade nelle domande d’esame. Ricorda anche che la corretta classificazione dei blocchi ti serve per tutti gli argomenti collegati, dalla bradicardia sinusale alle indicazioni al pacing.
In sintesi
Il blocco AV di primo grado è un ritardo di conduzione atrioventricolare con PR prolungato e costante e rapporto P:QRS 1:1. Nella maggior parte dei casi il ritardo è nel nodo AV ed è benigno, legato al tono vagale o a farmaci. Il PR va misurato dall’inizio della P all’inizio del QRS. Cause da ricordare: farmaci bradicardizzanti, infarto inferiore, degenerazione del sistema di conduzione, endocardite con ascesso, malattia di Lyme, iperkaliemia. Il trattamento è quello della causa; il pacing è eccezionale. Un PR lungo con QRS largo o con sincope merita invece un approfondimento per escludere blocchi di grado superiore.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.