Pacemaker: indicazioni, modalità e malfunzionamenti
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il pacemaker è un dispositivo che stimola elettricamente il cuore quando il sistema di generazione o di conduzione dell’impulso non è in grado di garantire una frequenza adeguata. È uno strumento di uso quotidiano in cardiologia, e per questo compare spesso nelle domande d’esame in tre forme: le indicazioni all’impianto, il riconoscimento del tracciato stimolato con i suoi malfunzionamenti, e le complicanze, fra cui la sindrome da pacemaker. Questa guida riassume i concetti essenziali in termini generali, senza entrare nei dettagli di programmazione dei singoli dispositivi.
Che cos’è un pacemaker e come funziona
Un sistema di stimolazione è composto da un generatore, che contiene batteria e circuiti, e da uno o più elettrocateteri, che portano l’impulso al cuore e ne registrano l’attività spontanea. Nei sistemi tradizionali il generatore è impiantato in una tasca sottocutanea in regione sottoclaveare e i cateteri raggiungono le cavità destre per via venosa. Esistono anche pacemaker senza catetere (leadless), di piccole dimensioni, posizionati direttamente all’interno del ventricolo destro, e sistemi di stimolazione temporanea, transcutanea o transvenosa, usati in emergenza.
Le due funzioni fondamentali sono la stimolazione (pacing), cioè l’emissione di un impulso capace di depolarizzare il miocardio, e il sensing, cioè la capacità di percepire l’attività elettrica spontanea per non stimolare quando non serve. Un pacemaker moderno lavora “a domanda”: interviene solo se il ritmo proprio del paziente scende sotto la frequenza programmata. La stimolazione cardiaca va distinta dalla defibrillazione: il defibrillatore impiantabile eroga terapie per le aritmie ventricolari maligne, ma anche i defibrillatori hanno funzioni di pacemaker.
Indicazioni all’impianto del pacemaker
Le indicazioni ruotano attorno a un principio: si impianta un pacemaker quando una bradiaritmia non reversibile provoca sintomi oppure comporta un rischio elevato di eventi gravi anche in assenza di sintomi. La prima cosa da fare, quindi, è escludere le cause reversibili: farmaci bradicardizzanti (beta-bloccanti, calcio-antagonisti non diidropiridinici, digossina, antiaritmici), squilibri elettrolitici come l’iperkaliemia, ipotiroidismo, ischemia acuta, infezioni come la malattia di Lyme, ipertono vagale.
Le due grandi famiglie di indicazione sono la disfunzione del nodo del seno e i disturbi della conduzione atrioventricolare. Nella malattia del nodo del seno l’impianto è indicato quando la bradicardia, le pause o l’incompetenza cronotropa sono correlate ai sintomi, come sincope, presincope, astenia marcata o scompenso; la sindrome bradi-tachi, in cui fasi di fibrillazione atriale si alternano a bradicardie, è un caso tipico, perché la terapia per controllare le fasi rapide peggiora quelle lente.
Nei disturbi atrioventricolari il pacemaker è generalmente indicato nel blocco atrioventricolare completo e nel blocco di secondo grado tipo Mobitz 2 o avanzato non reversibili, anche se il paziente è asintomatico, per il rischio di asistolia; nel Mobitz 1 e nel blocco di primo grado l’indicazione è limitata a situazioni particolari con chiara correlazione sintomatica. I diversi gradi sono descritti nella pagina sui blocchi atrioventricolari. Altre indicazioni riguardano i blocchi bifascicolari con sincope quando lo studio elettrofisiologico documenta una conduzione compromessa, l’ipersensibilità seno-carotidea e alcune forme di sincope neuromediata cardioinibitoria in pazienti selezionati.
Un capitolo a sé è la stimolazione biventricolare, o terapia di resincronizzazione cardiaca, che stimola entrambi i ventricoli per correggere la dissincronia dovuta al blocco di branca sinistra nei pazienti con scompenso cardiaco e frazione di eiezione ridotta: qui l’obiettivo non è correggere una bradicardia, ma migliorare l’efficienza della contrazione.
Il codice delle modalità in termini generali
Le modalità di stimolazione si descrivono con un codice di lettere condiviso a livello internazionale. La prima lettera indica la camera stimolata, la seconda la camera in cui avviene il sensing, la terza la risposta del dispositivo all’attività percepita. Le lettere usate sono A per atrio, V per ventricolo, D per entrambe (dual), O per nessuna; per la risposta, I significa inibizione, T attivazione (trigger), D entrambe, O nessuna risposta. Una quarta lettera, R, indica la modulazione della frequenza: il dispositivo aumenta la frequenza di stimolazione in base all’attività fisica grazie a un sensore. Una quinta posizione, meno usata, descrive la stimolazione multisito.
Con queste regole si leggono le modalità più comuni. VVI significa stimolazione ventricolare, sensing ventricolare e inibizione quando il ventricolo batte da solo: è la modalità monocamerale ventricolare classica. AAI è l’equivalente atriale, utilizzabile solo se la conduzione atrioventricolare è integra. DDD stimola e sente in entrambe le camere e mantiene la sequenza fisiologica atrio-ventricolo, “seguendo” il ritmo sinusale. VOO e DOO sono modalità asincrone, che stimolano a frequenza fissa ignorando l’attività spontanea: si ottengono temporaneamente applicando un magnete su molti dispositivi, o si programmano in situazioni particolari come alcuni interventi chirurgici con elettrobisturi.
La scelta segue il buon senso fisiologico. Nella fibrillazione atriale permanente l’atrio non può essere né stimolato né seguito in modo utile, e si usa la stimolazione ventricolare. Nel blocco atrioventricolare con ritmo sinusale conservato la stimolazione bicamerale permette di mantenere la sincronia fra atri e ventricoli. Nella disfunzione sinusale con conduzione integra si preferiscono modalità che riducano la stimolazione ventricolare non necessaria.
Il tracciato del paziente con pacemaker
All’ECG l’impulso del dispositivo appare come uno spike, una sottile linea verticale, seguita dalla risposta del miocardio stimolato: un’onda P dopo uno spike atriale, un QRS dopo uno spike ventricolare. La stimolazione dall’apice o dal setto del ventricolo destro produce un QRS largo con morfologia simile al blocco di branca sinistra, perché il ventricolo sinistro viene attivato per ultimo; spesso l’asse è deviato a sinistra. Le alterazioni della ripolarizzazione sono secondarie e rendono difficile la diagnosi di ischemia acuta. Con i dispositivi bipolari moderni gli spike possono essere molto piccoli e poco visibili: per una lettura ordinata è utile la guida su come leggere un ECG.
Malfunzionamenti del pacemaker
I malfunzionamenti si classificano in modo logico partendo dalle due funzioni. La mancata cattura (failure to capture) si ha quando lo spike è presente ma non è seguito dalla depolarizzazione attesa: l’impulso non riesce a stimolare il miocardio. Le cause sono lo spostamento dell’elettrocatetere, l’aumento della soglia di stimolazione per fibrosi o per squilibri elettrolitici e farmaci, la frattura del catetere o un difetto di isolamento, l’esaurimento della batteria.
La mancata emissione (failure to pace o failure to output) si ha quando il dispositivo dovrebbe stimolare ma non compare alcuno spike: può dipendere da esaurimento della batteria, da rottura del catetere, da problemi di connessione o, molto spesso, dall’oversensing. L’oversensing è la percezione di segnali che non sono battiti veri, come miopotenziali dei muscoli pettorali, interferenze elettromagnetiche o onde T: il dispositivo crede che il cuore stia battendo e si inibisce, con pause pericolose. L’undersensing è l’opposto: il pacemaker non riconosce i battiti spontanei e stimola comunque, producendo spike in momenti inappropriati, con il rischio teorico che uno stimolo caduto sulla fase vulnerabile della ripolarizzazione inneschi un’aritmia ventricolare.
Esistono infine le aritmie mediate dal dispositivo, come la tachicardia da pacemaker nei sistemi bicamerali, sostenuta da un circuito di rientro in cui il pacemaker stesso fa da via anterograda e la conduzione retrograda del paziente chiude il circuito. Per documentare malfunzionamenti intermittenti possono essere utili l’Holter ECG e, soprattutto, il controllo del dispositivo con il programmatore, che legge le memorie interne.
Sindrome da pacemaker e altre complicanze
La sindrome da pacemaker è l’insieme dei sintomi dovuti alla perdita della sincronia atrioventricolare durante la stimolazione ventricolare, tipicamente in modalità VVI in un paziente in ritmo sinusale. Quando il ventricolo viene stimolato senza coordinamento con l’atrio, gli atri possono contrarsi a valvole atrioventricolari chiuse, oppure essere attivati per via retrograda. Ne derivano riduzione della portata per perdita del contributo atriale, aumento della pressione atriale e venosa, onde a cannone al polso giugulare, attivazione di riflessi vasodepressori. I sintomi sono astenia, dispnea, vertigini, presincope, senso di pulsazione al collo, ipotensione. Il trattamento consiste nel ripristinare la sincronia, passando a una stimolazione bicamerale o riprogrammando il dispositivo.
Fra le complicanze dell’impianto vanno ricordati l’ematoma della tasca (più frequente nei pazienti in terapia antitrombotica), lo spostamento dell’elettrocatetere, lo pneumotorace da puntura della vena succlavia, la perforazione cardiaca con possibile tamponamento cardiaco, e le infezioni, che vanno dalla tasca fino all’endocardite infettiva sui cateteri e che richiedono in genere la rimozione completa del sistema. A lungo termine, una stimolazione ventricolare destra molto frequente può contribuire alla disfunzione del ventricolo sinistro in alcuni pazienti, motivo per cui si cerca di limitarla quando non serve.
Come cade il pacemaker al concorso
Al concorso il pacemaker compare in scenari molto riconoscibili. Il primo è l’indicazione: un paziente anziano con sincope e blocco atrioventricolare completo o Mobitz 2, dopo esclusione di farmaci e cause reversibili, richiede l’impianto; il distrattore tipico è l’atropina come terapia definitiva o lo studio elettrofisiologico non necessario. Il secondo è la lettura del codice: si chiede cosa significhi VVI o DDD, oppure quale modalità sia adatta a un paziente in fibrillazione atriale permanente.
Il terzo scenario è il malfunzionamento: spike non seguiti da QRS (mancata cattura), pause durante sforzi del braccio (oversensing di miopotenziali), spike in mezzo ai battiti spontanei (undersensing). Il quarto è la sindrome da pacemaker in un paziente con VVI e ritmo sinusale. Per allenarsi a riconoscere questi casi in fretta sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove il ragionamento dietro ogni risposta è spiegato passo per passo.
In sintesi
Il pacemaker stimola il cuore quando una bradiaritmia non reversibile dà sintomi o comporta un rischio elevato, come nel blocco atrioventricolare completo o nel Mobitz 2, o nella disfunzione sinusale sintomatica. Il codice delle modalità indica camera stimolata, camera percepita e risposta, con l’eventuale modulazione di frequenza. All’ECG lo spike precede un QRS largo simile al blocco di branca sinistra. I malfunzionamenti si dividono in mancata cattura, mancata emissione, oversensing e undersensing. La sindrome da pacemaker nasce dalla perdita della sincronia atrioventricolare e si corregge ripristinandola.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.