Disturbo di conversione: segni e terapia per il concorso SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il disturbo di conversione, oggi chiamato anche disturbo da sintomi neurologici funzionali, è una condizione in cui il paziente presenta sintomi motori o sensitivi, come paralisi, tremori, crisi simil-epilettiche o perdita della vista, che non sono compatibili con una malattia neurologica nota e che non sono prodotti intenzionalmente. Un tempo indicato con il termine di isteria, è una delle diagnosi più frequenti negli ambulatori neurologici e uno dei temi in cui psichiatria e neurologia si incontrano più da vicino. Per il Concorso SSM è importante soprattutto per la diagnosi differenziale e per i segni clinici che permettono di riconoscerlo in positivo.
Che cos’è il disturbo di conversione
Il termine conversione deriva dall’idea psicoanalitica che un conflitto psichico venga convertito in un sintomo fisico. Oggi la definizione è più descrittiva: si parla di uno o più sintomi di alterazione della funzione motoria volontaria o sensoriale, di reperti clinici che dimostrano l’incompatibilità tra il sintomo e le condizioni neurologiche o mediche riconosciute, di un sintomo non spiegato meglio da un altro disturbo e di un disagio o compromissione significativi.
Due cambiamenti rispetto al passato sono fondamentali. Il primo è che la diagnosi si basa su segni positivi di incompatibilità, e non solo sull’esclusione di altre malattie. Il secondo è che non è più obbligatorio individuare uno stress psicologico scatenante, che pure è spesso presente, perché in molti pazienti non viene trovato. Si possono specificare il tipo di sintomo, l’esordio acuto o persistente e la presenza o assenza di un fattore stressante.
Eziopatogenesi
I modelli attuali sono biopsicosociali. Gli studi di neuroimaging funzionale suggeriscono un’alterazione delle reti che collegano l’intenzione al movimento e il senso di agency, cioè la sensazione di essere l’autore delle proprie azioni: il movimento esiste, ma il paziente non lo percepisce come volontario, oppure l’intenzione di muoversi non si traduce in azione. Un ruolo importante è attribuito all’attenzione: il sintomo peggiora quando il paziente vi si concentra e migliora quando l’attenzione è distolta, fenomeno sfruttato in molti segni clinici.
Tra i fattori predisponenti figurano il sesso femminile, le esperienze traumatiche e gli abusi nell’infanzia, la presenza di disturbi d’ansia e depressivi, alcuni tratti di personalità e la storia di malattie neurologiche personali o familiari, che possono fornire un modello del sintomo. Fattori precipitanti frequenti sono un evento stressante, un trauma fisico anche lieve, un episodio di malattia o una procedura medica. Fattori di mantenimento sono l’evitamento, la paura del movimento, il decondizionamento e risposte sanitarie incoerenti.
Quadro clinico
Le forme motorie comprendono la debolezza o paralisi di uno o più arti, spesso con distribuzione che non segue l’anatomia, i disturbi della marcia con andature bizzarre o esitanti, i tremori funzionali, la distonia funzionale, il mioclono e i disturbi del linguaggio e della deglutizione, come la disfonia o la sensazione di nodo alla gola. Le forme sensitive includono anestesie a distribuzione non anatomica, ad esempio a guanto o a calza netta oppure con limite preciso sulla linea mediana, e i disturbi visivi o uditivi.
Le crisi non epilettiche psicogene, dette anche crisi dissociative o funzionali, meritano un discorso a parte: sono episodi che somigliano a crisi epilettiche ma non hanno correlato elettrico. Rappresentano una quota rilevante dei pazienti inviati ai centri per epilessia farmacoresistente. Un tratto storico citato nei manuali è la belle indifférence, un’apparente indifferenza del paziente verso un sintomo grave; oggi si sa che non è specifica e non va usata per la diagnosi.
Diagnosi e segni positivi
La diagnosi del disturbo di conversione è neurologica prima che psichiatrica, e si fonda su segni di incompatibilità. Il più noto è il segno di Hoover: nella debolezza funzionale di un arto inferiore, l’estensione dell’anca colpita è debole su richiesta diretta ma ritorna normale quando il paziente flette contro resistenza l’anca controlaterale. Altri segni sono la debolezza con cedimento improvviso (give-way), la debolezza dell’abduzione dell’anca che si normalizza con l’abduzione controlaterale, il tremore che cambia frequenza e si adegua al ritmo imposto all’altro arto (entrainment) e che si attenua con la distrazione, il trascinamento dell’arto colpito come un peso morto.
Per le crisi funzionali sono suggestivi gli occhi chiusi con resistenza all’apertura, i movimenti asincroni e fluttuanti, il movimento laterale del capo, la lunga durata, il pianto durante o dopo l’episodio e il ricordo parziale dell’evento; il gold standard diagnostico è la video-elettroencefalogramma che registra una crisi tipica senza alterazioni elettriche. Restano utili un esame neurologico completo e, quando indicato, risonanza magnetica, elettromiografia e potenziali evocati, che risultano normali o non spiegano il quadro.
Diagnosi differenziale
Il primo e più importante differenziale è la malattia neurologica organica, che può essere presente anche insieme al disturbo: la sclerosi multipla agli esordi, la miastenia, le distonie organiche, l’ictus, le neuropatie e l’epilessia, in particolare le crisi del lobo frontale, che possono avere manifestazioni bizzarre. Una quota di pazienti con crisi funzionali ha anche crisi epilettiche, e questo va sempre considerato.
Sul versante psichiatrico, il disturbo da sintomi somatici si distingue per la preoccupazione eccessiva verso sintomi non necessariamente neurologici; il disturbo fittizio e la simulazione per la produzione intenzionale dei sintomi, che nel disturbo di conversione è assente; i disturbi dissociativi, che possono coesistere, per l’alterazione di memoria, identità o coscienza; la depressione e i disturbi d’ansia, che spesso accompagnano il quadro. Anche la catatonia rientra nel differenziale di un paziente immobile e non responsivo.
Terapia del disturbo di conversione
Il primo intervento terapeutico è la comunicazione della diagnosi. Spiegare in modo chiaro e senza giudizio che il sintomo è reale, che non è inventato, che il sistema nervoso è strutturalmente integro ma funziona in modo alterato, e mostrare al paziente i segni positivi che hanno permesso la diagnosi, aumenta l’adesione alle cure e migliora la prognosi. È utile usare il termine funzionale, che i pazienti accettano meglio di psicogeno.
Per i sintomi motori la fisioterapia specifica, basata sul riapprendimento del movimento con strategie di distrazione dell’attenzione e graduale ripresa delle attività, è il trattamento con le prove migliori. La psicoterapia, in particolare cognitivo-comportamentale, è indicata soprattutto per le crisi funzionali e quando sono presenti fattori psicologici rilevanti. I farmaci, come gli antidepressivi SSRI, si usano per trattare ansia e depressione associate. Nelle crisi funzionali vanno sospesi gradualmente gli antiepilettici prescritti senza indicazione. La prognosi è migliore nei casi a esordio acuto, di breve durata, con un evento scatenante chiaro e in età giovane.
Errori tipici da evitare
L’errore più grave è porre la diagnosi solo per esclusione, dopo una lunga serie di esami negativi, oppure al contrario porla troppo in fretta senza un esame neurologico completo. Il secondo errore è considerare il paziente un simulatore: nel disturbo di conversione i sintomi non sono prodotti intenzionalmente. Il terzo è affidarsi alla belle indifférence o alla presenza di un trauma psicologico come prova diagnostica, elementi né necessari né specifici.
Altri errori comuni sono trattare le crisi funzionali con antiepilettici a dosi crescenti, con rischio di tossicità e di intubazioni inutili, comunicare la diagnosi con frasi che delegittimano il paziente e dimenticare che una malattia neurologica può coesistere con sintomi funzionali.
Come cade il disturbo di conversione al concorso
Nel Concorso SSM le domande descrivono spesso una giovane donna con improvvisa paralisi di un arto o cecità dopo un evento stressante, con esame neurologico che mostra reperti incongrui, e chiedono la diagnosi più probabile. Altri quesiti presentano un segno clinico, tipicamente il segno di Hoover, e chiedono di riconoscerne il significato; oppure propongono un elenco di diagnosi tra disturbo di conversione, disturbo fittizio, simulazione e disturbo da sintomi somatici, da distinguere sulla base dell’intenzionalità e del tipo di sintomo.
Per allenarsi a cogliere queste sfumature è utile lavorare su casi clinici completi: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia spiegano anche perché le alternative sbagliate non funzionano. L’argomento è condiviso tra la specializzazione in neurologia e la specializzazione in psichiatria, e chi sceglie una delle due lo incontrerà spesso.
In sintesi
Il disturbo di conversione è caratterizzato da sintomi motori o sensitivi reali, non intenzionali, incompatibili con le malattie neurologiche note. La diagnosi si fa in positivo, grazie a segni clinici come il segno di Hoover, l’entrainment del tremore e le caratteristiche delle crisi funzionali, confermate dal video-EEG. Il trauma psicologico è frequente ma non obbligatorio, la belle indifférence non è un criterio affidabile. La terapia si basa su una comunicazione chiara della diagnosi, sulla fisioterapia specifica, sulla psicoterapia e sul trattamento delle comorbilità. Al concorso conta soprattutto distinguere la conversione dalla simulazione, dal disturbo fittizio e dalle malattie neurologiche organiche.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.