Incidentaloma surrenalico: esami ormonali e TC per l’SSM
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’incidentaloma surrenalico è una massa del surrene scoperta per caso durante un esame di imaging eseguito per altri motivi, per esempio una TC dell’addome per dolore addominale, una TC del torace che include le logge surrenaliche, una risonanza della colonna. Con la diffusione della diagnostica per immagini è diventato uno dei problemi endocrinologici più frequenti nella pratica clinica, e per il Concorso SSM è un argomento perfetto per verificare due capacità: impostare correttamente la valutazione ormonale e leggere i criteri radiologici che distinguono una lesione benigna da una sospetta.
Che cos’è un incidentaloma surrenalico
Per definizione l’incidentaloma è una lesione di dimensioni non trascurabili, in genere considerata a partire da circa un centimetro, scoperta in un paziente che non aveva sintomi o segni che facessero sospettare una malattia surrenalica. Restano quindi esclusi dalla definizione i casi in cui l’imaging è stato richiesto proprio perché si cercava un tumore surrenalico, per esempio in un paziente con ipertensione e ipokaliemia, e le lesioni trovate durante la stadiazione di un tumore noto, che hanno un’interpretazione diversa perché la probabilità di metastasi è molto più alta.
La frequenza aumenta con l’età e la maggior parte di queste masse sono adenomi corticali benigni e non funzionanti. Tuttavia una parte non trascurabile secerne ormoni, a volte in quantità tale da dare solo alterazioni biochimiche senza un quadro clinico conclamato, e una piccola quota è maligna. Le due domande che il medico deve porsi sono sempre le stesse: la massa produce ormoni? La massa è sospetta per malignità?
Le possibili diagnosi dietro la massa
Lo spettro delle lesioni comprende l’adenoma corticale non funzionante, l’adenoma che secerne cortisolo in modo autonomo, l’adenoma che produce aldosterone, il feocromocitoma, il carcinoma surrenalico, le metastasi (da polmone, rene, mammella, melanoma, tratto gastroenterico), il mielolipoma, le cisti, gli ematomi, le iperplasie nodulari e, più raramente, linfomi, lesioni infettive o granulomatose. Le masse bilaterali allargano il ventaglio verso metastasi, iperplasia surrenalica congenita misconosciuta, iperplasia macronodulare, infiltrazioni ed emorragie, e richiedono di considerare anche l’insufficienza surrenalica.
Valutazione ormonale: cosa cercare sempre
La valutazione ormonale è indicata in tutti i pazienti con incidentaloma, anche se asintomatici, perché un’ipersecrezione subclinica ha conseguenze cliniche e alcune forme, come il feocromocitoma, possono essere pericolose in caso di chirurgia o di procedure invasive. Il pacchetto di base prevede tre accertamenti.
Il primo è la ricerca dell’eccesso di cortisolo. Il test di screening raccomandato è il test di soppressione con desametasone a basse dosi overnight: il paziente assume desametasone la sera e il mattino dopo si dosa il cortisolo. Se il cortisolo non si sopprime adeguatamente si parla di secrezione autonoma di cortisolo, un quadro che, pur senza i segni tipici della sindrome di Cushing, si associa a un aumentato rischio di ipertensione, diabete, dislipidemia, osteoporosi ed eventi cardiovascolari. A completamento si possono dosare ACTH, DHEA-S e il cortisolo libero urinario.
Il secondo è l’esclusione del feocromocitoma, con il dosaggio delle metanefrine plasmatiche libere o delle metanefrine frazionate urinarie. Va fatto anche in pazienti normotesi, perché una quota di feocromocitomi è asintomatica. Alcune caratteristiche radiologiche, in particolare una densità bassa alla TC senza mezzo di contrasto, rendono il feocromocitoma molto improbabile, ma la decisione finale spetta al laboratorio.
Il terzo è la ricerca dell’iperaldosteronismo primario, indicata nei pazienti ipertesi o con ipokaliemia, mediante il rapporto aldosterone/renina. Il percorso di conferma e di lateralizzazione è descritto nella pagina sull’iperaldosteronismo. Infine, quando l’imaging o la clinica suggeriscono un carcinoma, si valutano gli steroidi sessuali e i loro precursori, perché i carcinomi corticali spesso secernono androgeni o precursori steroidei.
Valutazione radiologica: i criteri di benignità
L’esame di riferimento è la TC senza mezzo di contrasto. Gli adenomi corticali sono ricchi di lipidi intracitoplasmatici e quindi hanno una densità bassa, espressa in unità Hounsfield. Una lesione omogenea, con margini netti e densità basso-negativa, ha caratteristiche tipiche di adenoma benigno, e in molti casi non richiede altro imaging. Le lesioni con densità più alta non sono necessariamente maligne, perché esistono adenomi poveri di lipidi, ma richiedono un approfondimento.
L’approfondimento può essere la TC con studio del wash-out: gli adenomi assumono il contrasto e lo eliminano rapidamente, mentre carcinomi, metastasi e feocromocitomi tendono a trattenerlo. In alternativa si usa la risonanza magnetica con sequenze chemical shift, che mostra la perdita di segnale nelle lesioni ricche di lipidi. La PET-TC con FDG trova posto nei casi indeterminati e nei pazienti oncologici, sapendo che anche alcune lesioni benigne possono captare.
Oltre alla densità, contano le dimensioni e l’aspetto: masse grandi, disomogenee, con margini irregolari, necrosi, calcificazioni, invasione locale o crescita rapida nel tempo sono sospette. Il mielolipoma si riconosce facilmente per la presenza di grasso macroscopico. La biopsia surrenalica non fa parte della valutazione di routine: è indicata in casi selezionati, soprattutto per confermare una metastasi in un paziente con tumore noto, e solo dopo aver escluso il feocromocitoma, per il rischio di crisi ipertensiva.
Diagnosi differenziale ragionata
Davanti a una massa scoperta per caso il ragionamento si sviluppa su due assi. Sull’asse funzionale si distinguono le lesioni non funzionanti dalle forme che secernono cortisolo, aldosterone, catecolamine o androgeni. Sull’asse morfologico si distinguono le lesioni con aspetto benigno, come l’adenoma lipidico, il mielolipoma e la cisti, da quelle indeterminate o sospette. Un adenoma piccolo, omogeneo, a bassa densità e non funzionante è la situazione più frequente e più rassicurante. Un’ipertensione resistente con potassio basso orienta verso l’aldosteronoma; crisi di cefalea, sudorazione e palpitazioni verso il feocromocitoma; diabete, osteoporosi e ipertensione di recente insorgenza verso la secrezione autonoma di cortisolo; virilizzazione rapida in una donna verso il carcinoma. In un paziente con un tumore extrasurrenalico noto, la metastasi diventa invece l’ipotesi principale.
Gestione: chirurgia o follow-up
La surrenectomia, in genere laparoscopica, è indicata nelle lesioni funzionanti clinicamente significative (feocromocitoma, aldosteronoma unilaterale, Cushing surrenalico) e nelle lesioni sospette per malignità. Nella secrezione autonoma di cortisolo senza Cushing conclamato la decisione è individuale e si basa sulle comorbidità che potrebbero migliorare con l’intervento, come ipertensione arteriosa, diabete mellito tipo 2 e osteoporosi, oltre che sull’età e sulle preferenze del paziente.
Un dettaglio clinico da ricordare: dopo l’asportazione di un adenoma che produceva cortisolo, il surrene controlaterale è spesso atrofico per la soppressione cronica dell’ACTH. Il paziente va quindi coperto con glucocorticoidi nel perioperatorio e nel postoperatorio, finché l’asse non recupera, per evitare una crisi surrenalica. Nel feocromocitoma, invece, l’intervento va preceduto dalla preparazione con alfa-bloccanti.
Le lesioni piccole, con caratteristiche chiaramente benigne e non funzionanti, in molti casi non richiedono un follow-up radiologico prolungato secondo le linee guida più recenti; quelle indeterminate vengono rivalutate a distanza per verificarne la stabilità. Nei pazienti con secrezione autonoma di cortisolo si monitorano periodicamente le comorbidità.
Come cade l’incidentaloma surrenalico al concorso
Il caso clinico tipico è un paziente che esegue una TC addome per un altro motivo e scopre una massa surrenalica: la domanda chiede quale esame eseguire per primo o quali accertamenti siano indispensabili. Le risposte corrette ruotano attorno al test di soppressione con desametasone, alle metanefrine e, se il paziente è iperteso o ipokaliemico, al rapporto aldosterone/renina. Un’altra domanda frequente riguarda i criteri radiologici: la bassa densità senza contrasto e il wash-out rapido indicano un adenoma. Infine, ricorrono le domande sulla biopsia, che non va fatta di routine e mai prima di aver escluso il feocromocitoma.
Per imparare a riconoscere queste trappole nel formato a risposta multipla è utile esercitarsi con le prove degli anni precedenti e con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che spiegano il perché di ogni opzione.
Errori tipici ai quiz
Il primo errore è pensare che un paziente asintomatico non abbia bisogno di valutazione ormonale: tutti gli incidentalomi vanno studiati almeno per cortisolo e catecolamine. Il secondo è scegliere la biopsia come primo passo. Il terzo è usare il cortisolo plasmatico basale o un ACTH isolato come screening dell’ipercortisolismo, invece del test con desametasone. Il quarto è considerare automaticamente maligna una lesione con densità elevata, dimenticando gli adenomi poveri di lipidi. Il quinto è dimenticare la copertura steroidea dopo l’asportazione di un adenoma cortisolo-secernente.
In sintesi
L’incidentaloma surrenalico è una massa del surrene scoperta per caso, nella maggioranza dei casi un adenoma benigno non funzionante. La valutazione si fonda su due domande: è funzionante ed è sospetto? Sul piano ormonale si eseguono sempre il test di soppressione con desametasone e il dosaggio delle metanefrine, e il rapporto aldosterone/renina negli ipertesi o ipokaliemici. Sul piano radiologico la TC senza contrasto con bassa densità identifica l’adenoma, mentre wash-out e risonanza chemical shift chiariscono i casi dubbi. La chirurgia è riservata alle forme funzionanti significative e a quelle sospette; la biopsia è un’eccezione.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.