Extrasistoli ventricolari: ECG, cause e terapia per l’SSM
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Le extrasistoli ventricolari sono il disturbo del ritmo che lo studente incontra più spesso, in corsia come nei quiz: un battito prematuro che nasce sotto la biforcazione del fascio di His, dà un QRS largo e bizzarro e, nella maggior parte dei casi, non ha alcun significato prognostico. Proprio perché sono così comuni, le domande del concorso non chiedono quasi mai di riconoscerle, ma di capire quando diventano un segnale di cardiopatia, cosa significa una pausa compensatoria completa, che cosa sia il bigeminismo e perché il fenomeno R su T è temuto. In questo articolo le affrontiamo con l’ordine di un manuale: meccanismo, criteri ECG, cause, clinica, valutazione e terapia, chiudendo con gli errori che ai quiz costano punti.
Che cos’è l’extrasistolia: le extrasistoli ventricolari in breve
Un’extrasistole è un battito anticipato rispetto al ritmo di base. Quando il focus che lo genera si trova nel miocardio ventricolare o nel sistema di Purkinje, l’impulso non percorre le vie di conduzione rapide, ma si propaga da cellula a cellula: la depolarizzazione dei ventricoli è quindi lenta e asincrona, e il QRS risulta largo, di solito 120 ms o più, con una morfologia diversa da quella dei battiti sinusali. Anche la ripolarizzazione segue un percorso anomalo, per cui il tratto ST e l’onda T sono tipicamente discordanti, cioè orientati in senso opposto alla deflessione principale del QRS.
I meccanismi possibili sono tre e conviene saperli distinguere perché spiegano le cause. Il primo è l’aumentato automatismo di un focus ectopico, favorito da catecolamine, ischemia e squilibri elettrolitici. Il secondo è il rientro su piccola scala, tipico del miocardio cicatriziale dopo un infarto, in cui l’impulso trova un circuito con un ramo a conduzione lenta. Il terzo è l’attività triggerata, legata alle post-depolarizzazioni: precoci, quando la ripolarizzazione è prolungata come nel QT lungo, o tardive, quando la cellula è sovraccarica di calcio, come nell’intossicazione digitalica.
I criteri ECG delle extrasistoli ventricolari
All’elettrocardiogramma il battito ectopico ventricolare si riconosce da quattro elementi. Il QRS è prematuro, cioè arriva prima del previsto rispetto all’intervallo RR di base. Il QRS è largo e di morfologia aberrante. Manca un’onda P che lo preceda con un rapporto fisso: l’onda P sinusale può cadere dentro il QRS, nascosta, o subito dopo, deformando il tratto ST. Infine il tratto ST e la T sono opposti al QRS. Per chi ha bisogno di ripassare la lettura sistematica del tracciato, la nostra guida su come leggere un ECG riprende passo per passo frequenza, ritmo, asse e intervalli.
La morfologia aiuta a localizzare l’origine. Un’extrasistole con aspetto a blocco di branca sinistra nasce dal ventricolo destro, e quella più frequente nei soggetti sani viene dal tratto di efflusso del ventricolo destro, con asse inferiore. Un aspetto a blocco di branca destra indica invece un’origine dal ventricolo sinistro. Quando i battiti prematuri hanno tutti la stessa forma si parla di extrasistoli monomorfe, espressione di un unico focus; quando la forma cambia si parla di extrasistoli polimorfe o multifocali, che hanno un significato più sfavorevole perché indicano un substrato diffuso.
La pausa compensatoria completa
Il dettaglio più chiesto ai quiz è la pausa che segue il battito prematuro. Di regola l’extrasistole ventricolare non raggiunge il nodo del seno, che continua a scaricare con il proprio ritmo: l’impulso sinusale successivo trova però i ventricoli ancora refrattari e non viene condotto. Il battito sinusale seguente cade quindi esattamente dove sarebbe caduto senza l’extrasistole. Ne risulta che l’intervallo fra il battito che precede l’extrasistole e quello che la segue è pari a due cicli sinusali: è la pausa compensatoria completa. Questo è il criterio classico per distinguerla da un’extrasistole sopraventricolare, che invece resetta il nodo del seno e dà una pausa non compensatoria.
Esistono eccezioni che vanno conosciute. Se la frequenza di base è lenta, l’extrasistole può inserirsi fra due battiti sinusali senza alterarli: si parla di extrasistole interpolata, senza alcuna pausa. Se invece l’impulso ventricolare risale retrogradamente attraverso il nodo atrioventricolare e scarica il nodo del seno, la pausa può diventare non compensatoria anche se l’origine è ventricolare.
Bigeminismo, trigeminismo, coppie
Le extrasistoli si descrivono anche in base a come si ripetono. Si parla di bigeminismo quando ogni battito sinusale è seguito da un’extrasistole, di trigeminismo quando l’extrasistole compare ogni due battiti normali. Due extrasistoli consecutive formano una coppia, tre o più consecutive a frequenza superiore a 100 battiti al minuto configurano già una tachicardia ventricolare non sostenuta. Il bigeminismo ha un’importanza pratica: il polso periferico può risultare dimezzato rispetto alla frequenza elettrica, perché il battito prematuro riempie poco il ventricolo e genera una gittata insufficiente. Il bigeminismo comparso in un paziente in terapia con digossina è un classico segnale di tossicità.
Il fenomeno R su T
Si parla di R su T quando l’extrasistole cade sulla parte discendente dell’onda T del battito precedente, cioè nel periodo vulnerabile in cui le fibre ventricolari si trovano in stati di recupero diversi. In questa fase un impulso prematuro può innescare un rientro funzionale e degenerare in fibrillazione ventricolare o in tachicardia polimorfa. Il rischio è concreto soprattutto nell’ischemia acuta e nel QT lungo, dove l’extrasistole a ciclo lungo-corto è il classico innesco della torsione di punta. Nel soggetto sano con extrasistoli isolate e tardive il fenomeno non ha invece lo stesso peso.
Cause e fattori favorenti
La causa più frequente è nessuna: le extrasistoli ventricolari si registrano in una quota ampia della popolazione sana durante un monitoraggio Holter, e la loro frequenza cresce con l’età. Fra i fattori scatenanti più comuni ci sono caffeina, alcol, fumo, privazione di sonno, stress, stimolanti e farmaci simpaticomimetici. Sul versante metabolico vanno sempre cercate l’ipokaliemia e l’ipomagnesemia, frequenti in chi assume diuretici, e l’ipertiroidismo.
Le cause cardiache sono quelle che cambiano la prognosi: cardiopatia ischemica acuta e cronica, cicatrici post-infartuali, cardiomiopatie dilatativa e ipertrofica, miocarditi, valvulopatie, cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro. Anche farmaci che allungano il QT e la tossicità digitalica rientrano in questo gruppo. In pratica, davanti a un paziente con extrasistolia frequente, la domanda non è tanto quante extrasistoli abbia, ma se il cuore sottostante sia strutturalmente sano.
Clinica: palpitazioni, mancati battiti, a volte nulla
Molti pazienti sono del tutto asintomatici e l’aritmia viene scoperta per caso a un ECG o a una visita. Chi ha sintomi descrive di solito un tuffo al cuore, un colpo più forte o la sensazione che il cuore si fermi per un attimo. Curiosamente non è il battito prematuro a essere percepito, ma il battito che segue la pausa: il ventricolo, rimasto pieno più a lungo, si contrae con maggiore forza per il meccanismo di Frank-Starling. Il quadro rientra nella diagnosi differenziale delle palpitazioni.
All’esame obiettivo si apprezza un polso irregolare con pause, e talvolta onde a cannone al polso giugulare, perché l’atrio si contrae a valvola tricuspide chiusa. Un carico molto elevato di extrasistoli, nell’ordine di una quota importante dei battiti giornalieri, può nel tempo ridurre la frazione di eiezione: è la cardiomiopatia indotta da extrasistoli, potenzialmente reversibile se l’aritmia viene soppressa.
Come si valuta un paziente con extrasistoli ventricolari
Il percorso diagnostico ha un obiettivo preciso: escludere una cardiopatia strutturale e quantificare il carico aritmico. Si parte da anamnesi accurata, con particolare attenzione a sincope, familiarità per morte improvvisa, farmaci e sostanze, e da un ECG a 12 derivazioni, che permette di valutare morfologia del battito ectopico, QT, segni di pregressa necrosi e onde epsilon. Gli esami di laboratorio di base includono elettroliti, magnesio e funzione tiroidea.
L’Holter ECG delle 24 ore quantifica il numero di extrasistoli, ne descrive la morfologia e documenta eventuali coppie o salve. L’ecocardiogramma valuta funzione e struttura del ventricolo sinistro. Il test da sforzo è utile perché le extrasistoli benigne tendono a ridursi o scomparire con l’aumento della frequenza, mentre quelle che aumentano con lo sforzo richiedono approfondimento. La risonanza magnetica cardiaca entra in gioco quando si sospetta una cardiomiopatia, una miocardite o una cicatrice non visibile all’ecocardiogramma.
Terapia: rassicurare, correggere, raramente sopprimere
Nel cuore sano e nel paziente asintomatico non serve alcuna terapia: la rassicurazione è l’intervento principale, insieme alla riduzione di caffeina, alcol e stimolanti e alla correzione di eventuali squilibri elettrolitici. Quando i sintomi sono fastidiosi, il farmaco di prima scelta è un beta-bloccante; in alternativa si possono usare calcio-antagonisti non diidropiridinici, soprattutto per le forme del tratto di efflusso.
Gli antiaritmici di classe I e la stessa amiodarone sono riservati a casi selezionati: va ricordato che sopprimere le extrasistoli dopo un infarto con farmaci di classe IC aumenta la mortalità, una lezione storica che i quiz amano riproporre. L’ablazione transcatetere è indicata quando le extrasistoli sono molto frequenti e sintomatiche nonostante la terapia, o quando hanno causato una disfunzione ventricolare. Nel paziente con cardiopatia strutturale la priorità è trattare la malattia di base e valutare il rischio di morte improvvisa, non contare le extrasistoli.
Come cadono le extrasistoli ventricolari al concorso
Le domande tipiche propongono un tracciato descritto a parole e chiedono di identificare il battito: QRS largo, prematuro, senza P precedente, con pausa compensatoria completa. La risposta corretta è extrasistole ventricolare, e il distrattore più frequente è l’extrasistole sopraventricolare condotta con aberranza, che però è preceduta da una P prematura e dà una pausa non compensatoria. Un secondo filone riguarda il caso clinico del giovane sano con palpitazioni e Holter che documenta extrasistoli monomorfe isolate, ecocardiogramma normale: la risposta corretta è rassicurare, non avviare un antiaritmico.
Il terzo filone è la sicurezza: bigeminismo in paziente in terapia digitalica, extrasistoli polimorfe in un QT lungo, R su T nell’infarto acuto. In questi casi la risposta giusta valorizza il rischio di aritmie maligne e la correzione della causa, per esempio sospendere il farmaco e correggere potassio e magnesio. Per esercitarsi su tracciati e casi reali con la spiegazione di ogni risposta sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
Errori tipici ai quiz
Il primo errore è confondere la pausa compensatoria completa con quella non compensatoria: completa significa che il ciclo che contiene l’extrasistole è lungo quanto due cicli sinusali, ed è tipica dell’origine ventricolare. Il secondo è pensare che tre extrasistoli consecutive siano ancora una coppia: sono già una salva di tachicardia ventricolare non sostenuta. Il terzo è attribuire valore prognostico al numero di extrasistoli in sé, quando ciò che conta è la presenza di cardiopatia. Il quarto è scegliere la flecainide dopo un infarto. Il quinto è dimenticare che il polso può sottostimare la frequenza reale nel bigeminismo, perché i battiti prematuri non generano un’onda sfigmica valida.
In sintesi
Le extrasistoli ventricolari sono battiti prematuri a QRS largo, senza P che li preceda, con ST-T discordante e pausa compensatoria completa. Nascono da automatismo aumentato, rientro o attività triggerata, e nella maggior parte dei casi compaiono in cuori sani, favorite da caffeina, stress, ipokaliemia e ipomagnesemia. Il bigeminismo e il fenomeno R su T sono i dettagli più chiesti, insieme al legame con digossina e QT lungo. La valutazione si basa su ECG, Holter, ecocardiogramma ed esami di laboratorio; la terapia va dalla rassicurazione al beta-bloccante, fino all’ablazione nelle forme frequenti o che hanno ridotto la funzione ventricolare. Ai quiz conta soprattutto distinguere l’origine ventricolare da quella sopraventricolare e riconoscere quando il quadro nasconde una cardiopatia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.