Diverticolo di Zenker: clinica, diagnosi e terapia
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il diverticolo di Zenker è il più comune diverticolo dell’esofago ed è un argomento che il Concorso SSM interroga con casi clinici molto riconoscibili: un paziente anziano che rigurgita cibo non digerito ore dopo il pasto, ha l’alito cattivo, tossisce di notte e ha già avuto una polmonite. Dietro la semplicità del quadro si nascondono però alcune trappole precise, prima fra tutte la scelta dell’esame diagnostico, perché l’endoscopia eseguita alla cieca su una tasca faringea può perforarla. In questo articolo ripercorriamo l’argomento in modo ordinato, con un occhio costante a come viene chiesto nei quiz.
Che cos’è il diverticolo di Zenker
Il diverticolo di Zenker è un diverticolo faringoesofageo, cioè una estroflessione della mucosa e della sottomucosa che si forma nella parete posteriore della giunzione tra faringe ed esofago. Si tratta di un falso diverticolo, o pseudodiverticolo, perché la parete della sacca non contiene la tonaca muscolare: la mucosa ernia attraverso un punto di debolezza della parete muscolare. È inoltre un diverticolo da pulsione, cioè generato da un aumento della pressione endoluminale, a differenza dei diverticoli da trazione che si formano quando un processo esterno, per esempio una linfoadenite cicatriziale, tira la parete verso l’esterno.
Il punto di debolezza ha un nome che va saputo: il triangolo di Killian, un’area della parete posteriore compresa tra le fibre oblique del muscolo costrittore inferiore della faringe (la porzione tireofaringea) e le fibre orizzontali del muscolo cricofaringeo, che costituisce lo sfintere esofageo superiore. La sacca, man mano che cresce, scende posteriormente all’esofago e tende a deviare più spesso verso sinistra, un dettaglio che ha conseguenze sulla via d’accesso chirurgica tradizionale.
Eziopatogenesi
Il meccanismo centrale è una disfunzione del muscolo cricofaringeo. In condizioni normali lo sfintere esofageo superiore si rilascia in modo coordinato quando il bolo viene spinto dalla faringe. Se il muscolo è poco compliante, fibrotico o si apre in modo incompleto, la contrazione faringea genera pressioni elevate a monte di un ostacolo funzionale, e la mucosa viene spinta attraverso il punto più debole della parete. Con il tempo la sacca si allarga e accoglie una quota crescente del bolo, che vi ristagna invece di proseguire nell’esofago.
La malattia è tipica dell’età avanzata e più frequente nel sesso maschile; è rara prima della mezza età. Si ipotizza un ruolo dell’invecchiamento muscolare e, in alcuni pazienti, del reflusso, ma il modello che serve per i quiz è semplice: pulsione contro uno sfintere superiore che non si apre bene. Vale la pena distinguere il Zenker dagli altri diverticoli esofagei. Il diverticolo di Killian-Jamieson nasce poco più in basso, sulla parete laterale, ed è meno frequente. I diverticoli medioesofagei sono classicamente da trazione e legati a processi linfonodali mediastinici, come la tubercolosi. I diverticoli epifrenici, appena sopra lo sfintere esofageo inferiore, sono da pulsione e si associano spesso a disturbi motori come l’acalasia.
Clinica: alitosi, rigurgito e aspirazione
Il sintomo principale è la disfagia orofaringea, cioè una difficoltà percepita alta, a livello del collo, nell’avvio della deglutizione. Accanto alla disfagia compaiono sintomi che derivano direttamente dal ristagno di cibo nella sacca. Il rigurgito di alimenti non digeriti, talvolta ingeriti molte ore o anche giorni prima, è il segno più caratteristico; il materiale non ha sapore acido, perché non è mai arrivato allo stomaco. L’alitosi, spesso marcata, nasce dalla decomposizione batterica del cibo trattenuto. Molti pazienti riferiscono un gorgoglio al collo durante la deglutizione e alcuni hanno una tumefazione cervicale sinistra che si svuota alla compressione.
Il quadro si completa con tosse, soprattutto in posizione supina e di notte, raucedine, sensazione di corpo estraneo e calo di peso nei casi avanzati per l’alimentazione ridotta. La complicanza clinicamente più pericolosa è l’aspirazione del contenuto della sacca nelle vie aeree, con polmoniti ab ingestis ricorrenti e, nei casi gravi, ascessi polmonari. Nel paziente anziano con polmoniti ricorrenti e disfagia il diverticolo va sempre messo in lista. Rare ma importanti sono anche l’ulcerazione e il sanguinamento della sacca, e la trasformazione in carcinoma squamocellulare, un evento poco frequente ma da sospettare quando i sintomi cambiano, compare sangue o il dolore diventa persistente; per l’inquadramento delle neoplasie dell’organo è utile la pagina sul carcinoma esofageo.
Diagnosi: perché il bario viene prima dell’endoscopia
L’esame di prima scelta è la radiografia contrastografica dell’esofago con pasto baritato, eseguita con proiezioni laterali e oblique. Il bario riempie la sacca e ne mostra con chiarezza sede, dimensioni, livello del colletto e rapporto con l’esofago; spesso evidenzia anche la barra cricofaringea, cioè l’impronta posteriore del muscolo che non si rilascia. È un esame non invasivo, sicuro e sufficiente per porre la diagnosi e programmare l’intervento.
L’endoscopia digestiva alta non è esclusa, ma va eseguita con cautela e sapendo in anticipo che il diverticolo esiste. Il motivo è anatomico: l’endoscopio, avanzando lungo la parete posteriore, tende a imboccare la sacca invece del lume esofageo vero, che si trova anteriormente e appare più piccolo e decentrato. Spingere lo strumento sul fondo cieco della sacca può causarne la perforazione, con il rischio di mediastinite. Allo stesso modo il posizionamento alla cieca di sondini nasogastrici o la intubazione possono essere difficili e rischiosi. L’endoscopia ha comunque un ruolo per escludere lesioni della mucosa e una neoplasia, oltre che come via di trattamento; i principi generali dell’esame sono discussi nella pagina sulla gastroscopia. La manometria non è indispensabile per la diagnosi; la TC si riserva alle complicanze.
Terapia
Il diverticolo sintomatico si tratta e il concetto chiave è che il trattamento deve agire sul muscolo cricofaringeo, non soltanto sulla sacca. Se si asporta la sacca senza sezionare il cricofaringeo, la causa resta e il diverticolo tende a recidivare. Tutte le tecniche moderne includono quindi una miotomia cricofaringea.
Le strade sono due. La via endoscopica, oggi molto diffusa, consiste nel sezionare il setto comune tra la sacca e l’esofago, che contiene proprio le fibre del cricofaringeo, trasformando la tasca e l’esofago in un’unica cavità: si può eseguire con endoscopio rigido e suturatrice lineare, con endoscopio flessibile, o con tecniche di miotomia tunnellizzata. È meno invasiva, ha degenze brevi ed è adatta ai pazienti anziani con comorbidità. La via chirurgica a cielo aperto si esegue con una cervicotomia, classicamente laterocervicale sinistra, e prevede miotomia cricofaringea associata a diverticulectomia per le sacche grandi oppure a diverticulopessi (sospensione della sacca) o semplice miotomia per quelle piccole. Le complicanze possibili comprendono la fistola, la mediastinite e la lesione del nervo laringeo ricorrente. Nei diverticoli piccoli e asintomatici è ragionevole la sola osservazione.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale riguarda le cause di disfagia alta nell’anziano: disturbi neurologici della deglutizione dopo ictus o in corso di malattie neuromuscolari, barra cricofaringea senza diverticolo, membrane esofagee, neoplasie della faringe e dell’esofago cervicale, compressioni estrinseche da gozzo o osteofiti cervicali. Si distingue anche dalle cause di disfagia esofagea più bassa, come l’acalasia e le stenosi peptiche, e dal reflusso, in cui il materiale rigurgitato è acido. Il rigurgito di cibo non digerito e l’alitosi in un anziano sono però talmente caratteristici da rendere il diverticolo la risposta più probabile nei quiz.
Come cade il diverticolo di Zenker al concorso
Il formato tipico è il caso clinico: uomo anziano, disfagia alta, rigurgito di cibo non digerito, alitosi, tosse notturna, a volte polmonite recente. La domanda può riguardare la diagnosi, l’esame di primo livello o la sede anatomica. Per l’esame la risposta corretta è il pasto baritato; il distrattore più insidioso è l’endoscopia, che va scelta solo se la domanda chiede esplicitamente di escludere una neoplasia o parla di trattamento. Sulla sede, la risposta è il triangolo di Killian tra tireofaringeo e cricofaringeo, sulla parete posteriore.
Gli errori tipici sono tre. Il primo è definire il diverticolo di Zenker un diverticolo vero: è falso, perché manca la muscolare. Il secondo è classificarlo come diverticolo da trazione: è da pulsione. Il terzo è pensare che basti asportare la sacca: senza miotomia cricofaringea il problema si ripresenta. Un quarto errore, meno frequente, è collocarlo al terzo medio dell’esofago, sede invece dei diverticoli da trazione. Per fissare queste distinzioni la cosa più utile è confrontare più casi clinici con risposte commentate, come avviene nelle simulazioni della Piattaforma Accademia, dove ogni distrattore viene spiegato.
In sintesi
Il diverticolo di Zenker è un falso diverticolo da pulsione della parete posteriore della giunzione faringoesofagea, nel triangolo di Killian, causato da una disfunzione del muscolo cricofaringeo. Colpisce soprattutto l’anziano e si manifesta con disfagia alta, rigurgito di cibo non digerito, alitosi, gorgoglio cervicale e tosse, con il rischio di polmoniti ab ingestis. La diagnosi si pone con il pasto baritato; l’endoscopia va eseguita con prudenza per il rischio di perforare la sacca. La terapia, endoscopica o chirurgica, comprende sempre la miotomia cricofaringea. Ai quiz bisogna ricordare: falso diverticolo, pulsione, triangolo di Killian, bario prima dell’endoscopia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.