Colera: tossina, clinica e reidratazione per l’SSM
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il colera è un’infezione intestinale acuta causata da Vibrio cholerae dei sierogruppi tossigenici, caratterizzata da una diarrea acquosa profusa che, se non trattata, può portare in poche ore a disidratazione grave, shock ipovolemico e morte. È la malattia simbolo della diarrea secretoria pura: non c’è invasione della mucosa, non c’è infiammazione, c’è solo una tossina che trasforma l’intestino in una pompa di acqua ed elettroliti. Al Concorso SSM è un argomento che collega microbiologia, fisiologia della secrezione intestinale e principi della terapia reidratante.
Che cos’è il colera
Vibrio cholerae è un bacillo gram-negativo a forma di virgola, mobilissimo grazie a un singolo flagello polare, aerobio-anaerobio facoltativo, ossidasi positivo e tollerante agli ambienti alcalini, caratteristica sfruttata nei terreni di coltura selettivi. Esistono numerosi sierogruppi definiti dall’antigene O, ma solo due sono responsabili delle forme epidemiche: O1, che comprende i biotipi classico ed El Tor, e O139. Gli altri sierogruppi, detti non-O1 non-O139, possono causare diarree sporadiche più lievi e infezioni extraintestinali, ma non epidemie di colera.
Il colera è una malattia storicamente legata alle grandi pandemie dell’Ottocento e del Novecento e ancora oggi endemica in diverse aree dell’Asia meridionale, dell’Africa e di alcune regioni dei Caraibi, con epidemie che esplodono soprattutto dopo catastrofi naturali, conflitti, sovraffollamento e collasso dei sistemi idrici e fognari. Nei Paesi con buona igiene pubblica i casi sono quasi esclusivamente importati da viaggiatori.
Trasmissione
Il vibrione vive negli ambienti acquatici salmastri e costieri, spesso associato al plancton e ai crostacei. L’uomo si infetta per via oro-fecale, bevendo acqua contaminata da feci o consumando alimenti lavati con quell’acqua, oppure frutti di mare crudi o poco cotti. La carica infettante è elevata, perché il vibrione è molto sensibile all’acidità gastrica: per questo l’ipocloridria, la gastrectomia e l’uso di antiacidi o inibitori di pompa aumentano il rischio. La trasmissione diretta da persona a persona è poco efficiente, mentre quella attraverso l’acqua spiega l’andamento esplosivo delle epidemie.
Un dato curioso, ma ricorrente nei quiz, riguarda il gruppo sanguigno: i soggetti di gruppo 0 tendono a sviluppare forme più gravi. Anche la malnutrizione e l’età pediatrica nelle aree endemiche aumentano il rischio di decorso severo. Il colera rientra fra le malattie a notifica obbligatoria e richiede l’attivazione immediata delle autorità sanitarie anche per un singolo caso sospetto.
Patogenesi: la tossina colerica
Dopo aver superato lo stomaco, il vibrione colonizza l’intestino tenue grazie alla motilità e ai pili di adesione corregolati con la tossina. Non invade la mucosa: l’intera malattia è dovuta alla tossina colerica, una tossina di tipo AB. La subunità B, pentamerica, si lega al ganglioside GM1 della membrana degli enterociti e permette l’ingresso della subunità A. Questa catalizza l’ADP-ribosilazione della subunità alfa della proteina Gs, bloccandola nello stato attivo. L’adenilato ciclasi resta stimolata in modo continuo, l’AMP ciclico intracellulare aumenta e ne derivano due effetti: l’attivazione del canale CFTR nelle cellule delle cripte, con secrezione di cloro e quindi di acqua e sodio nel lume, e l’inibizione dell’assorbimento di cloruro di sodio nei villi.
Il punto fisiologico decisivo è che il cotrasporto sodio-glucosio dell’enterocita resta integro. Ciò significa che, anche nel pieno della diarrea, l’intestino è ancora in grado di assorbire sodio e acqua se il sodio viene somministrato insieme al glucosio. È la base razionale della soluzione reidratante orale, considerata una delle scoperte mediche più importanti del secolo scorso. Un’utile analogia per i quiz: la tossina della pertosse agisce sulla proteina Gi, mentre quella colerica e la termolabile di Escherichia coli enterotossigeno agiscono sulla Gs.
Clinica del colera
L’incubazione è breve, da poche ore a qualche giorno. Molte infezioni sono asintomatiche o lievi, indistinguibili da una comune diarrea del viaggiatore. Nella forma grave, detta colera gravis, l’esordio è brusco con diarrea acquosa profusa, indolore o con crampi modesti, che rapidamente assume l’aspetto ad acqua di riso: un liquido grigiastro, torbido, con piccoli fiocchi di muco, praticamente privo di sangue e di leucociti, con odore definito di pesce. Il volume delle perdite può essere enorme, nell’ordine di litri al giorno nell’adulto. Il vomito acquoso è frequente, la febbre è di solito assente o modesta.
Le conseguenze sono quelle di una perdita isotonica massiva di acqua ed elettroliti. Il paziente presenta sete intensa, mucose asciutte, occhi infossati, cute che resta sollevata in pliche, voce flebile, crampi muscolari dolorosi legati alle alterazioni elettrolitiche, oliguria fino all’anuria, tachicardia, polso flebile e ipotensione fino allo shock ipovolemico. Il laboratorio mostra emoconcentrazione, acidosi metabolica con gap anionico aumentato per perdita di bicarbonati e iperlattatemia, ipokaliemia e insufficienza renale prerenale che può evolvere in necrosi tubulare acuta. Nei bambini possono comparire ipoglicemia e convulsioni. Il nome colera sicca indica una forma rara in cui il liquido si accumula nel lume intestinale prima di essere emesso, con shock e morte prima della comparsa di diarrea evidente.
Diagnosi
In contesto epidemico la diagnosi è clinica e la terapia non deve mai attendere la conferma microbiologica. La conferma si ottiene con la coltura delle feci su terreno selettivo TCBS, nel quale il vibrione forma colonie gialle perché fermenta il saccarosio, eventualmente previo arricchimento in acqua peptonata alcalina; l’identificazione del sierogruppo avviene per agglutinazione. La microscopia in campo oscuro mostra vibrioni con motilità a sciame, che si arresta aggiungendo antisiero specifico. Sono disponibili test rapidi immunocromatografici per lo screening epidemiologico e test molecolari. Gli esami ematici servono a valutare la gravità: elettroliti, emogasanalisi, funzione renale, glicemia.
Terapia: la reidratazione
La reidratazione è il trattamento salvavita e, se eseguita correttamente, riduce la mortalità a valori molto bassi anche nelle epidemie. Il grado di disidratazione guida la via. Nelle forme lievi e moderate si usa la soluzione reidratante orale a ridotta osmolarità raccomandata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, che contiene glucosio, sodio, potassio e citrato; va somministrata in piccoli sorsi frequenti, anche in presenza di vomito, e le perdite successive vanno reintegrate volume per volume. Nelle forme gravi con shock è necessaria la reidratazione endovenosa rapida con soluzione di Ringer lattato, che apporta anche un precursore del bicarbonato, o in alternativa con fisiologica, passando appena possibile alla via orale. Una trattazione generale dei principi si trova nella pagina sulla fluidoterapia.
La terapia antibiotica è un’aggiunta, non un sostituto: riduce il volume e la durata della diarrea e l’eliminazione del vibrione. È indicata nelle forme moderate e gravi. Le molecole impiegate sono la doxiciclina in dose singola negli adulti, l’azitromicina nei bambini e nelle donne in gravidanza, la ciprofloxacina in alternativa, sempre tenendo conto delle resistenze locali. Lo zinco per via orale è raccomandato nei bambini perché riduce durata e gravità della diarrea. Gli antidiarroici non hanno alcun ruolo.
Prevenzione
La prevenzione più efficace è infrastrutturale: acqua potabile sicura, trattamento delle acque reflue, servizi igienici, igiene degli alimenti, cottura dei frutti di mare. In corso di epidemia si aggiungono la clorazione dell’acqua, la bollitura, la sorveglianza attiva e la gestione dei cadaveri e dei rifiuti. Esistono vaccini orali inattivati e un vaccino orale vivo attenuato, utilizzati nelle campagne in aree endemiche o epidemiche e, in casi selezionati, nei viaggiatori ad alto rischio; offrono una protezione parziale e di durata limitata e non sostituiscono le misure igieniche. Per un quadro generale dei principi vaccinali si può consultare la pagina sui vaccini.
Come cade il colera al concorso
Le domande sul colera al Concorso SSM tendono a colpire tre ambiti. Il primo è il meccanismo della tossina: legame a GM1, ADP-ribosilazione della Gs, aumento di AMP ciclico, secrezione di cloro attraverso il CFTR. Il secondo è la fisiopatologia della terapia: perché funziona la soluzione orale, cioè il cotrasporto sodio-glucosio intatto. Il terzo è il caso clinico del viaggiatore o del cooperante in un’area colpita da alluvione che sviluppa diarrea acquosa enorme, senza febbre e senza sangue, con segni di shock, in cui la risposta corretta è la reidratazione aggressiva come primo intervento.
Gli errori tipici sono considerare l’antibiotico il trattamento principale, descrivere il colera come diarrea infiammatoria con leucociti fecali, attribuirgli febbre elevata, confondere la proteina G bersaglio con quella della pertosse e dimenticare l’acidosi metabolica e l’ipokaliemia nei quadri gravi. Per fissare questi passaggi le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia offrono casi clinici con la spiegazione puntuale delle opzioni sbagliate.
Diagnosi differenziale
Altre diarree secretorie acquose possono essere confuse con il colera: l’Escherichia coli enterotossigeno, principale causa di diarrea del viaggiatore, con quadro simile ma in genere meno grave; i rotavirus e i norovirus nei bambini e nelle comunità; il Vibrio parahaemolyticus legato ai frutti di mare. Le diarree infiammatorie, come quelle da shigella o campylobacter, si distinguono per febbre, dolore e feci con sangue e leucociti. Una diarrea secretoria cronica, invece, orienta verso cause endocrine come i tumori neuroendocrini secernenti VIP, che danno un quadro definito colera pancreatico, utile distrattore nelle domande di endocrinologia. Nel bambino è centrale la valutazione clinica della disidratazione per scegliere la via di reidratazione.
In sintesi
Il colera è una diarrea secretoria pura causata dalla tossina di Vibrio cholerae O1 e O139, che attiva la proteina Gs, aumenta l’AMP ciclico e provoca una massiva secrezione di cloro e acqua. Si trasmette con acqua e cibi contaminati e dà feci ad acqua di riso senza sangue né febbre, con rischio di shock ipovolemico, acidosi metabolica e ipokaliemia. Il trattamento è la reidratazione, orale con soluzione a ridotta osmolarità o endovenosa con Ringer lattato nei casi gravi; l’antibiotico, come doxiciclina o azitromicina, è un complemento. La prevenzione passa soprattutto dall’acqua sicura.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.