Criptococcosi: meningite, diagnosi e terapia
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La criptococcosi è un’infezione fungina sistemica che nella maggior parte dei casi clinicamente rilevanti si presenta come meningoencefalite subacuta in un paziente immunodepresso, tipicamente con infezione da HIV avanzata. È un argomento classico dei quiz perché combina microbiologia (la capsula, l’inchiostro di china), clinica (la cefalea che peggiora lentamente, l’ipertensione endocranica) e terapia antifungina di combinazione.
Che cos’è la criptococcosi
È la malattia causata da lieviti del genere Cryptococcus, soprattutto Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii. Si tratta di lieviti capsulati, che si riproducono per gemmazione e non formano pseudoife. La capsula polisaccaridica, costituita principalmente da glucuronoxilomannano, è il fattore di virulenza principale: inibisce la fagocitosi, interferisce con la risposta immunitaria e viene rilasciata nei liquidi biologici, dove può essere dosata come antigene. Altri fattori di virulenza sono la produzione di melanina, grazie a un enzima fenolossidasi, che protegge il fungo dallo stress ossidativo, e la capacità di crescere a temperatura corporea. La produzione di ureasi è un altro dettaglio microbiologico che compare talvolta nelle domande.
Agente, serbatoio e trasmissione
Cryptococcus neoformans è ubiquitario nell’ambiente ed è classicamente associato al terreno contaminato da guano di piccione e di altri uccelli. Cryptococcus gattii è legato invece ad alcune specie di alberi, come gli eucalipti, ed è stato descritto in aree tropicali e subtropicali ma anche in focolai in regioni temperate; può colpire soggetti immunocompetenti e tende a dare lesioni focali (criptococcomi) a livello polmonare e cerebrale.
L’infezione si acquisisce per inalazione di lieviti disidratati o basidiospore. Non esiste trasmissione interumana in condizioni ordinarie. Nel polmone l’infezione primaria è spesso asintomatica o paucisintomatica e può restare latente; quando l’immunità cellulo-mediata si riduce, il fungo si riattiva e dissemina per via ematica, con un tropismo spiccato per il sistema nervoso centrale.
Chi si ammala: l’immunodepresso
Il fattore di rischio principale è il difetto dell’immunità cellulare. Il contesto più tipico è l’infezione da HIV in fase avanzata, con linfociti CD4 molto bassi, generalmente sotto i 100 per microlitro. Sono a rischio anche i trapiantati d’organo solido, i pazienti in terapia corticosteroidea prolungata o con altri immunosoppressori, i malati con neoplasie ematologiche, cirrosi, sarcoidosi e alcune immunodeficienze primitive o anticorpi anti-GM-CSF. Nei trapiantati il quadro può comparire mesi dopo il trapianto. Una parte dei casi, specie da C. gattii, si osserva in persone senza immunodepressione evidente.
Clinica: meningite e forme polmonari
La meningoencefalite criptococcica ha un esordio subacuto, nell’arco di giorni o settimane. Il sintomo cardine è la cefalea progressiva, spesso con febbre moderata, malessere, nausea e vomito; i segni meningei classici come la rigidità nucale possono essere lievi o assenti, perché la risposta infiammatoria è scarsa proprio nell’immunodepresso. Con il progredire compaiono confusione, alterazioni della personalità, letargia, deficit dei nervi cranici, disturbi visivi e convulsioni. Un elemento caratteristico è l’aumento della pressione intracranica, dovuto all’accumulo di lieviti e materiale capsulare che ostacola il riassorbimento del liquor attraverso i villi aracnoidei: è responsabile di gran parte della morbilità, compresa la perdita della vista, e della mortalità precoce. Il quadro va distinto dalle altre forme di meningite, in particolare da quella batterica acuta e da quella tubercolare.
La criptococcosi polmonare può essere asintomatica, scoperta come nodulo occasionale, oppure dare tosse, dispnea e febbre con noduli, consolidamenti o infiltrati; nell’immunodepresso può progredire rapidamente. Sono possibili lesioni cutanee (papule ombelicate che ricordano il mollusco contagioso nei pazienti con HIV), coinvolgimento osseo, prostatico e oculare. Nel paziente con HIV è descritta una sindrome infiammatoria da immunoricostituzione dopo l’inizio della terapia antiretrovirale, che può simulare un peggioramento dell’infezione.
Diagnosi: inchiostro di china e antigene criptococcico
La puntura lombare è l’esame chiave, preceduta da imaging encefalico quando ci sono deficit focali o alterazioni dello stato di coscienza. Va sempre misurata la pressione di apertura, che è spesso elevata e ha implicazioni terapeutiche dirette. Il liquor mostra in genere pleiocitosi linfocitaria modesta, proteine aumentate e glucosio ridotto; nei pazienti con HIV molto immunodepressi può essere quasi normale per cellule e biochimica, e questo non deve rassicurare.
L’esame con inchiostro di china è il test storico: i lieviti appaiono come cellule rotonde circondate da un alone chiaro, che corrisponde alla capsula non penetrata dal colorante. È rapido ed economico ma ha una sensibilità limitata, minore nei pazienti senza HIV. Oggi il test di riferimento è la ricerca dell’antigene criptococcico (CrAg) nel liquor e nel siero, con agglutinazione al lattice o con test immunocromatografici a flusso laterale: è molto sensibile e specifico. La coltura su terreni per miceti conferma la diagnosi e permette di identificare la specie; nei tessuti colorazioni come il mucicarminio evidenziano la capsula. Nei pazienti con HIV e CD4 molto bassi la ricerca dell’antigene nel siero è usata come screening per identificare l’infezione prima che diventi meningite.
Terapia e gestione della pressione intracranica
La terapia della forma meningea o disseminata si articola in tre fasi. L’induzione si basa su amfotericina B, preferibilmente in formulazione liposomiale, associata a flucitosina; la combinazione migliora la sterilizzazione del liquor rispetto alla monoterapia. Segue il consolidamento con fluconazolo ad alte dosi e infine il mantenimento, o profilassi secondaria, con fluconazolo a dose più bassa, prolungato nel paziente con HIV fino a una ricostituzione immunitaria stabile secondo i criteri delle linee guida. Le forme polmonari lievi o localizzate nell’immunocompetente possono essere trattate con il solo fluconazolo. Per una panoramica dei farmaci disponibili vale la pena ripassare gli antifungini, con i loro effetti collaterali: nefrotossicità e ipokaliemia per l’amfotericina, mielotossicità per la flucitosina.
La gestione dell’ipertensione endocranica è parte integrante della terapia: si eseguono punture lombari evacuative ripetute quando la pressione di apertura è elevata e ci sono sintomi, fino alla stabilizzazione. Acetazolamide, mannitolo e corticosteroidi non sono raccomandati per questo scopo. Nel paziente con HIV non già in terapia antiretrovirale, l’avvio degli antiretrovirali viene di solito rinviato di alcune settimane dopo l’inizio della terapia antifungina, per ridurre il rischio di sindrome da immunoricostituzione grave.
Diagnosi differenziale ed errori tipici ai quiz
Nella diagnosi differenziale della meningite subacuta nell’immunodepresso rientrano la meningite tubercolare, la toxoplasmosi cerebrale (che però dà lesioni focali con potenziamento ad anello), il linfoma primitivo del sistema nervoso centrale, la leucoencefalopatia multifocale progressiva, la neurosifilide e le encefaliti virali. Il liquor con glucosio basso orienta verso cause batteriche, tubercolari o fungine; l’antigene criptococcico chiarisce rapidamente il quesito.
Gli errori più comuni: pensare che l’inchiostro di china sia il test più sensibile, mentre lo è l’antigene; dimenticare la misura della pressione di apertura; scegliere il fluconazolo da solo per l’induzione della meningite quando sono disponibili amfotericina e flucitosina; confondere il Cryptococcus con la Candida, che forma pseudoife, o con l’Aspergillus, che è un fungo filamentoso con ife settate ramificate ad angolo acuto. Un altro tranello è avviare subito la terapia antiretrovirale in un paziente con meningite criptococcica appena diagnosticata.
Come cade la criptococcosi al concorso
Il caso clinico tipico descrive un paziente con HIV, CD4 molto bassi e cefalea ingravescente da settimane, con febbre moderata e lieve confusione. La domanda può chiedere il test diagnostico più appropriato, il reperto all’inchiostro di china, la terapia di induzione o la gestione della pressione intracranica elevata. In altre varianti il paziente è un trapiantato renale o un soggetto in corticoterapia, oppure il quesito verte sul serbatoio ambientale e sul legame con il guano di piccione.
Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia sono utili per confrontare la criptococcosi con le altre infezioni opportunistiche e abituarsi a riconoscere i dettagli che orientano la risposta.
In sintesi
La criptococcosi è un’infezione da lieviti capsulati acquisita per inalazione, che nell’immunodepresso, soprattutto con HIV e CD4 sotto 100, dissemina e causa una meningoencefalite subacuta con cefalea, febbre modesta e pressione intracranica elevata. La diagnosi si basa sull’antigene criptococcico nel liquor e nel siero, sull’inchiostro di china e sulla coltura. La terapia prevede induzione con amfotericina B e flucitosina, consolidamento e mantenimento con fluconazolo, punture lombari evacuative quando la pressione è alta e un avvio ritardato degli antiretrovirali.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.