Mastocitosi: cutanea, sistemica e segno di Darier
30 Settembre 2026 · Mario Lomele
La mastocitosi è un gruppo di malattie caratterizzate dalla proliferazione e dall’accumulo di mastociti clonali in uno o più organi, in particolare cute e midollo osseo. È una condizione rara, ma ricorre nei quiz del Concorso SSM per alcuni elementi molto riconoscibili: il segno di Darier, la triptasi sierica elevata, la mutazione di KIT e il rischio di reazioni anafilattiche gravi. In questa guida mettiamo in ordine definizione, patogenesi, forme cliniche, diagnosi, terapia e gli errori che si commettono più spesso.
Che cos’è la mastocitosi
I mastociti sono cellule del sistema immunitario derivate da progenitori midollari, che maturano nei tessuti e contengono granuli ricchi di mediatori: istamina, triptasi, eparina, prostaglandine, leucotrieni e citochine. Nella mastocitosi un clone di mastociti prolifera in modo autonomo e si accumula nei tessuti; quando queste cellule si degranulano, spontaneamente o in seguito a stimoli, liberano i mediatori e causano sintomi che vanno dal prurito allo shock.
La classificazione distingue due grandi categorie. La mastocitosi cutanea, limitata alla pelle, è tipica dell’età pediatrica e spesso regredisce spontaneamente entro l’adolescenza. La mastocitosi sistemica, che coinvolge almeno un organo extracutaneo, di solito il midollo osseo, è invece tipica dell’adulto e tende a persistere. Esiste inoltre un raro sarcoma mastocitario, forma localizzata e aggressiva.
Patogenesi: il ruolo di KIT
Il recettore KIT è una tirosin-chinasi transmembrana il cui ligando, lo stem cell factor, regola la sopravvivenza, la proliferazione e la maturazione dei mastociti. Nella grande maggioranza delle mastocitosi sistemiche dell’adulto si trova una mutazione attivante di KIT, tipicamente la D816V nell’esone 17, che rende il recettore costitutivamente attivo indipendentemente dal ligando. Il risultato è un’espansione clonale dei mastociti.
Questo dettaglio ha una conseguenza terapeutica classica: la mutazione D816V rende il recettore resistente all’imatinib, per cui l’imatinib non è efficace nella maggior parte dei casi di mastocitosi sistemica. Per le forme avanzate sono stati sviluppati inibitori con attività sulla forma mutata, come midostaurina e avapritinib. Nella mastocitosi cutanea pediatrica le mutazioni di KIT sono presenti in una parte dei casi ma riguardano spesso esoni diversi.
I sintomi derivano da due meccanismi: il rilascio dei mediatori, responsabile di prurito, flushing, orticaria, sintomi gastrointestinali, ipotensione e anafilassi; e l’infiltrazione tissutale, che nelle forme avanzate porta a citopenie, epatosplenomegalia, malassorbimento e lesioni ossee.
Mastocitosi cutanea e segno di Darier
La forma cutanea più frequente è la mastocitosi cutanea maculopapulare, detta anche orticaria pigmentosa. Si presenta con macule e papule brunastro-rossastre, spesso diffuse al tronco, che nel bambino possono essere più grandi e polimorfe e nell’adulto più piccole e monomorfe. Altre forme sono il mastocitoma solitario, un nodulo o una placca singola tipica dei primi mesi di vita, e la rara mastocitosi cutanea diffusa, con ispessimento generalizzato della cute, possibili bolle e rischio più elevato di sintomi sistemici da mediatori.
Il segno di Darier è il reperto semeiologico caratteristico: lo strofinamento di una lesione provoca, entro pochi minuti, la comparsa di eritema, edema e un pomfo pruriginoso limitati alla lesione stessa, per degranulazione locale dei mastociti. Va distinto dal dermografismo, in cui il pomfo compare lungo la traccia dello strofinamento anche su cute sana. Il segno di Darier è molto suggestivo, ma nei bambini con lesioni estese va evocato con delicatezza perché può scatenare sintomi sistemici.
La diagnosi di mastocitosi cutanea si basa sull’aspetto clinico, sul segno di Darier e sulla biopsia cutanea, che mostra un aumento dei mastociti nel derma. Nel bambino la prognosi è buona e raramente è necessaria una biopsia midollare, a meno che non compaiano segni di coinvolgimento sistemico.
Mastocitosi sistemica: forme e clinica
La mastocitosi sistemica comprende un ampio spettro. La forma indolente è la più comune: i pazienti hanno spesso lesioni cutanee maculopapulari e sintomi da mediatori, ma la spettanza di vita è sostanzialmente conservata. Esiste anche una forma di midollo osseo isolata, spesso senza lesioni cutanee, che si scopre in pazienti con anafilassi ricorrenti, in particolare dopo puntura di imenotteri, o con osteoporosi inspiegata. La forma smouldering presenta un carico mastocitario più elevato, con segni di coinvolgimento d’organo ma senza disfunzione. Le forme avanzate comprendono la mastocitosi sistemica aggressiva, quella associata a un’altra neoplasia ematologica, spesso di linea mieloide, e la leucemia a mastociti.
I sintomi da mediatori sono il filo conduttore: prurito, flushing, orticaria, cefalea, palpitazioni, dolore addominale, diarrea, nausea, ulcera peptica per ipersecrezione acida stimolata dall’istamina, ipotensione e sincope. L’anafilassi è una complicanza temibile, spesso scatenata da punture di imenotteri, farmaci come oppioidi, FANS e alcuni anestetici, mezzi di contrasto, alcol, sforzo fisico, calore o frizione cutanea.
Il coinvolgimento osseo è frequente e comprende osteoporosi, anche in soggetti giovani o di sesso maschile, e più raramente lesioni osteosclerotiche o litiche. Per questo un’osteoporosi inspiegata in un uomo giovane, soprattutto se accompagnata da flushing o anafilassi, deve far considerare la malattia. Nelle forme avanzate si osservano citopenie, epatosplenomegalia con possibile ipertensione portale, ascite, malassorbimento con ipoalbuminemia e fratture patologiche, i cosiddetti segni C, che indicano un danno d’organo.
Diagnosi: triptasi, midollo e criteri
La triptasi sierica basale è l’esame di screening più utile. Un valore persistentemente elevato suggerisce un aumentato carico mastocitario, e rappresenta uno dei criteri minori per la diagnosi di mastocitosi sistemica. Va distinto dall’aumento transitorio della triptasi durante un episodio di anafilassi, che rientra nelle ore successive: per questo è utile dosarla sia durante l’evento acuto sia a distanza, in condizioni basali. Occorre ricordare che esiste anche una condizione genetica benigna, l’alfa-triptasemia ereditaria, che eleva la triptasi basale.
La diagnosi di mastocitosi sistemica si basa sulla biopsia osteomidollare e su criteri internazionali. Il criterio maggiore è la presenza di aggregati multifocali e densi di mastociti nel midollo o in un altro organo extracutaneo. I criteri minori comprendono la morfologia atipica dei mastociti, spesso fusati; l’espressione aberrante di marcatori come CD25 e CD2, oltre a CD30, all’immunofenotipo; la presenza della mutazione KIT D816V; la triptasi sierica basale elevata. La diagnosi richiede il criterio maggiore con almeno un criterio minore, oppure più criteri minori in assenza del maggiore. Non serve memorizzare le soglie: conta sapere quali sono gli elementi e come si combinano.
Completano l’inquadramento l’emocromo, gli esami di funzionalità epatica, l’albumina, la densitometria ossea, l’ecografia addominale per milza e fegato e, nelle forme avanzate, la ricerca di una neoplasia ematologica associata.
Terapia della mastocitosi
Nelle forme cutanee e indolenti la terapia è sintomatica e preventiva. Il primo passo è evitare i fattori scatenanti noti. I farmaci di base sono gli antistaminici anti-H1, per prurito, flushing e orticaria, e anti-H2, per i sintomi gastrici e l’ipersecrezione acida; si aggiungono il cromoglicato di sodio orale per i sintomi gastrointestinali e, nei casi selezionati, gli antileucotrienici. Il trattamento dell’osteoporosi segue le regole generali, con bisfosfonati e integrazione di calcio e vitamina D quando indicato. Nei pazienti refrattari può essere impiegato l’omalizumab, anticorpo anti-IgE.
Tutti i pazienti con mastocitosi sistemica, e quelli con anafilassi pregresse, devono avere sempre con sé l’adrenalina autoiniettabile e conoscerne l’uso. Nei pazienti con allergia al veleno di imenotteri l’immunoterapia specifica è raccomandata e viene spesso proseguita a lungo. Prima di interventi chirurgici, procedure con mezzo di contrasto o anestesia generale si pianifica una premedicazione e si scelgono farmaci a basso rischio di degranulazione.
Nelle forme avanzate si usano terapie citoriduttive. Gli inibitori di KIT attivi sulla mutazione D816V, midostaurina e avapritinib, hanno cambiato la gestione; la cladribina e l’interferone alfa sono opzioni storiche; il trapianto allogenico è riservato a casi selezionati, in particolare quelli con neoplasia ematologica associata o leucemia a mastociti.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale dipende dal quadro. Le lesioni cutanee con prurito vanno distinte dall’orticaria comune, in cui i pomfi sono fugaci e non lasciano macule pigmentate, e dalle lentiggini o dai nevi. Il flushing e i sintomi gastrointestinali impongono di escludere la sindrome carcinoide, il feocromocitoma, il carcinoma midollare della tiroide e la menopausa. L’anafilassi ricorrente senza causa evidente deve far considerare la mastocitosi, così come la sindrome da attivazione mastocitaria, in cui i sintomi da mediatori sono presenti senza un clone mastocitario dimostrabile. L’aumento della triptasi si osserva anche in alcune neoplasie mieloidi e nell’insufficienza renale.
Come cade la mastocitosi al concorso
La mastocitosi compare al Concorso SSM in pochi scenari ricorrenti: il bambino con macule brunastre sul tronco che diventano pomfi allo strofinamento, e la domanda chiede il nome del segno; l’adulto con anafilassi grave dopo una puntura di vespa e triptasi basale elevata; il paziente con flushing, diarrea, ulcera peptica e osteoporosi; la domanda sulla mutazione tipica e sul farmaco inefficace.
Gli errori tipici sono questi. Confondere il segno di Darier con il segno di Nikolsky, che riguarda lo scollamento epidermico nelle malattie bollose, o con il dermografismo. Pensare che la mastocitosi cutanea del bambino abbia la stessa prognosi della forma sistemica dell’adulto. Indicare l’imatinib come terapia della forma con KIT D816V. Scambiare un aumento transitorio della triptasi durante un’anafilassi per una triptasi basale elevata. Dimenticare che questi pazienti devono avere l’adrenalina autoiniettabile e che alcuni farmaci comuni possono scatenare degranulazione.
Per esercitarsi su casi misti di dermatologia, allergologia ed ematologia sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni opzione di risposta viene discussa.
In sintesi
La mastocitosi è una proliferazione clonale di mastociti, cutanea o sistemica. La forma cutanea, tipica del bambino, si riconosce per le lesioni maculopapulari e il segno di Darier e spesso regredisce; la forma sistemica, tipica dell’adulto, è sostenuta nella maggior parte dei casi dalla mutazione KIT D816V e si manifesta con sintomi da mediatori, anafilassi, osteoporosi e, nelle forme avanzate, danno d’organo. La triptasi sierica basale è l’esame di screening e la biopsia midollare con immunofenotipo e analisi molecolare conferma la diagnosi. La terapia comprende evitare i trigger, antistaminici H1 e H2, cromoglicato, adrenalina autoiniettabile e, nelle forme avanzate, inibitori di KIT attivi sulla mutazione.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.