Leishmaniosi: viscerale e cutanea, guida per l’SSM
30 Settembre 2026 · Mario Lomele
La leishmaniosi è una malattia parassitaria che in Italia non appartiene al capitolo delle patologie esotiche: è endemica lungo le coste tirreniche, nelle isole e in molte aree del Centro-Sud, e il serbatoio principale è il cane domestico. Per questo compare con una certa frequenza nei casi clinici del Concorso SSM, soprattutto nella forma viscerale, che si presenta con febbre prolungata, splenomegalia importante e pancitopenia e che viene facilmente scambiata per una malattia ematologica. Conoscere agente, vettore, quadro clinico, test diagnostico e farmaco di prima scelta permette di risolvere quasi tutte le domande sull’argomento.
Che cos’è la leishmaniosi
Con il termine leishmaniosi si indica un gruppo di malattie causate da protozoi flagellati del genere Leishmania, appartenenti alla famiglia dei tripanosomatidi. Il parassita ha un ciclo a due ospiti e due forme. Nell’insetto vettore vive come promastigote, forma allungata e flagellata; nell’ospite vertebrato vive come amastigote, forma piccola, rotondeggiante e priva di flagello libero, che si moltiplica all’interno dei macrofagi. Proprio questa localizzazione intracellulare nel sistema monocito-macrofagico spiega perché la malattia viscerale colpisca milza, fegato, midollo osseo e linfonodi.
Le specie sono numerose e determinano forme cliniche diverse. Nel bacino del Mediterraneo la specie dominante è Leishmania infantum, responsabile sia della forma viscerale sia di forme cutanee localizzate. L. donovani causa la leishmaniosi viscerale in Asia meridionale e in Africa orientale, L. major e L. tropica sono agenti di leishmaniosi cutanea nel Vecchio Mondo, mentre alcune specie americane, come L. braziliensis, possono provocare la forma mucocutanea.
Trasmissione, vettore e serbatoio
Il vettore è il flebotomo, noto come pappatacio, un piccolo insetto ematofago attivo soprattutto al crepuscolo e di notte nei mesi caldi. Solo la femmina si nutre di sangue e, pungendo un animale infetto, assume gli amastigoti, che nel suo intestino si trasformano in promastigoti; con il pasto successivo li inocula nella cute di un nuovo ospite. Nel ciclo mediterraneo il cane è il serbatoio principale e spesso mostra una malattia evidente con dimagrimento, lesioni cutanee e onicogrifosi, ma può anche essere portatore asintomatico. L’uomo è un ospite accidentale.
Sono descritte, più raramente, la trasmissione con trasfusioni, trapianti, condivisione di siringhe e quella congenita. Il rischio di forma viscerale è maggiore nei bambini piccoli, negli anziani e negli immunodepressi, in particolare nelle persone con infezione da HIV, nei trapiantati e in chi assume farmaci biologici anti-TNF o altre terapie immunosoppressive: in questi pazienti la malattia può essere più grave, atipica e tendente alle recidive.
Leishmaniosi viscerale: il quadro clinico
La leishmaniosi viscerale, chiamata anche kala-azar, ha un’incubazione variabile da settimane a molti mesi e un esordio in genere insidioso. Il sintomo cardine è la febbre, spesso irregolare, prolungata per settimane, a volte con due picchi nella stessa giornata. A questa si associano astenia, calo ponderale, pallore e un aumento di volume addominale dovuto alla splenomegalia, che nelle forme conclamate può essere imponente e superare l’ombelico. Anche il fegato è ingrandito, e possono essere presenti linfoadenopatie. Nelle forme avanzate compaiono emorragie mucose, infezioni batteriche secondarie e cachessia; nelle carnagioni scure si descrive un’iperpigmentazione cutanea da cui deriva il nome kala-azar, che significa febbre nera.
Il laboratorio è molto suggestivo. All’emocromo si trova una pancitopenia, con anemia normocitica, leucopenia con neutropenia e piastrinopenia, dovuta a infiltrazione midollare, ipersplenismo e componente infiammatoria. Tipici sono anche l’aumento degli indici di flogosi e un’ipergammaglobulinemia policlonale con inversione del rapporto albumina/globuline. Una complicanza da non dimenticare è la sindrome emofagocitica secondaria, che peggiora la citopenia e la febbre e aumenta la mortalità se non si tratta la causa.
Senza terapia la forma viscerale conclamata è in gran parte dei casi mortale, per emorragie, infezioni e deperimento. Dopo il trattamento può comparire, soprattutto in alcune aree geografiche, una leishmaniosi cutanea post-kala-azar, con lesioni maculari o nodulari sul volto e sul tronco.
Leishmaniosi cutanea e mucocutanea
La forma cutanea è la presentazione più comune della malattia nel mondo. Nel punto della puntura, dopo settimane o mesi, compare una papula che si ingrandisce, diventa un nodulo e poi spesso si ulcera, con bordi rilevati e infiltrati e fondo crostoso: la lesione è in genere poco dolorosa, localizzata nelle zone scoperte come viso, braccia e gambe, ed è nota come bottone d’Oriente. Molte lesioni guariscono spontaneamente nel giro di mesi, lasciando una cicatrice atrofica, ma il trattamento accelera la guarigione e riduce gli esiti estetici, particolarmente importanti sul volto.
La forma mucocutanea, tipica di alcune specie del Nuovo Mondo, può comparire anche anni dopo una lesione cutanea apparentemente guarita e interessa le mucose del naso, della bocca e della faringe, con lesioni destruenti del setto nasale e del palato. È una forma che richiede sempre terapia sistemica. In Italia, dove prevale L. infantum, le lesioni cutanee sono in genere singole e localizzate.
Diagnosi e diagnosi differenziale
La diagnosi della leishmaniosi viscerale si basa sulla dimostrazione del parassita o del suo DNA. L’esame classico è l’aspirato midollare, nel quale si osservano gli amastigoti all’interno dei macrofagi, i cosiddetti corpi di Leishman-Donovan; l’aspirato splenico ha una sensibilità più alta ma espone a rischio di emorragia e oggi è poco usato nei nostri ospedali. La PCR su sangue periferico o su midollo è molto sensibile e permette anche l’identificazione della specie; può essere utile nel monitoraggio delle recidive. La sierologia, con immunofluorescenza, ELISA o test rapidi basati sull’antigene rK39, è un buon supporto nell’immunocompetente, ma può essere negativa nell’immunodepresso e resta positiva a lungo dopo la guarigione. Nella forma cutanea si fanno esame microscopico, istologia e PCR su materiale prelevato dal bordo della lesione.
Il quadro di febbre prolungata con splenomegalia e pancitopenia entra nel percorso della febbre di origine sconosciuta, e la diagnosi differenziale è ampia: linfomi e leucemie, mielofibrosi, tubercolosi disseminata, brucellosi, febbre tifoide, endocardite, sindrome emofagocitica primitiva e, nel viaggiatore, la malaria, che condivide febbre, anemia, piastrinopenia e splenomegalia. Nella pratica, il sospetto nasce quando l’aspirato midollare eseguito per escludere un’emopatia mostra invece i parassiti.
Terapia: amfotericina liposomiale e alternative
In Europa il trattamento di prima scelta della leishmaniosi viscerale è l’amfotericina B liposomiale, somministrata per via endovenosa secondo schemi di più dosi in un arco di alcuni giorni o settimane. Rispetto all’amfotericina B deossicolato, la formulazione liposomiale ha molta meno nefrotossicità e reazioni infusionali, e si concentra nel sistema reticoloendoteliale, proprio dove risiedono i parassiti. Chi ripassa la farmacologia ricorderà che si tratta dello stesso farmaco usato nelle micosi sistemiche, trattato insieme agli altri antifungini: il meccanismo di legame agli steroli di membrana vale anche per la Leishmania, la cui membrana contiene ergosterolo.
Le alternative sono gli antimoniali pentavalenti, come l’antimoniato di meglumina, efficaci ma gravati da tossicità importante: cardiotossicità con allungamento del QT e rischio di aritmie, pancreatite, aumento delle transaminasi, mialgie e artralgie. Esistono inoltre resistenze in alcune aree geografiche. La miltefosina è l’unico farmaco orale disponibile; è teratogena e quindi controindicata in gravidanza, con necessità di contraccezione efficace durante e dopo il trattamento. La paromomicina parenterale è usata in alcune regioni endemiche, spesso in associazione.
Nel paziente con HIV la terapia è più difficile, le recidive sono frequenti e si ricorre a una profilassi secondaria finché l’immunità non si ricostituisce grazie alla terapia antiretrovirale. Per la forma cutanea localizzata si scelgono trattamenti locali, come gli antimoniali intralesionali, la crioterapia o la paromomicina topica, riservando la terapia sistemica alle lesioni multiple, estese, situate in sedi critiche o causate da specie a rischio mucoso.
Prevenzione
Non esiste un vaccino per l’uomo. La prevenzione individuale consiste nel ridurre le punture di flebotomo: repellenti, zanzariere a maglia fine, abiti coprenti nelle ore serali nelle zone endemiche. Sul versante veterinario sono importanti i collari e i prodotti antiparassitari repellenti per i cani, la diagnosi e la cura degli animali infetti, e la disponibilità di vaccini canini. La prevenzione della trasmissione iatrogena passa per i controlli sui donatori e sugli emocomponenti secondo le normative vigenti.
Come cade la leishmaniosi al concorso
Il caso tipico al Concorso SSM descrive un paziente, spesso un bambino o un adulto immunodepresso che vive in un’area costiera del Sud o possiede un cane, con febbre da settimane, calo di peso, splenomegalia marcata, pancitopenia e ipergammaglobulinemia policlonale. La domanda chiede l’esame diagnostico, e la risposta è la ricerca del parassita su aspirato midollare o la PCR, oppure la terapia, e la risposta è l’amfotericina B liposomiale. Un’altra variante riguarda la lesione cutanea ulcerata e indolente sul volto dopo una vacanza estiva, da riconoscere come leishmaniosi cutanea.
Gli errori tipici sono pensare automaticamente a una leucemia davanti alla pancitopenia con splenomegalia, confondere il vettore con la zanzara anofele o con la zecca, scegliere gli antimoniali come primo farmaco in Europa, dimenticare la teratogenicità della miltefosina e la cardiotossicità degli antimoniali. Il modo migliore per consolidare questi riflessi è affrontare molti casi simili: sulla Piattaforma Accademia ci sono simulazioni commentate con la spiegazione di ogni distrattore.
In sintesi
La leishmaniosi è una zoonosi causata da protozoi del genere Leishmania, trasmessi dalla puntura del flebotomo; in Italia la specie principale è L. infantum e il serbatoio è il cane. La forma viscerale si presenta con febbre prolungata, splenomegalia spesso massiva, epatomegalia, pancitopenia e ipergammaglobulinemia, colpisce di più bambini e immunodepressi ed è mortale se non trattata. La diagnosi si fa dimostrando gli amastigoti nei macrofagi dell’aspirato midollare o con la PCR, con la sierologia come supporto. Il farmaco di prima scelta in Europa è l’amfotericina B liposomiale; antimoniali e miltefosina sono alternative con tossicità specifiche. La forma cutanea si presenta come un’ulcera indolente nel punto della puntura e si tratta per lo più localmente.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.