Lesioni da pressione: stadi, Braden e prevenzione (SSM)
30 Settembre 2026 · Mario Lomele
Le lesioni da pressione, un tempo chiamate piaghe da decubito, sono aree localizzate di danno della cute e dei tessuti sottostanti, di solito in corrispondenza di una prominenza ossea, causate dalla pressione prolungata o dalla combinazione di pressione e forze di taglio. Sono un problema quotidiano in ospedale, nelle residenze per anziani e a domicilio, e rappresentano un indicatore della qualità dell’assistenza. Al Concorso SSM le domande riguardano soprattutto la stadiazione, i fattori di rischio, il significato delle scale di valutazione e il fatto che la prevenzione conta più della cura.
Che cosa sono le lesioni da pressione
La definizione moderna ha sostituito il termine decubito perché il danno non dipende solo dalla posizione sdraiata: può comparire anche nel paziente seduto a lungo in carrozzina, sotto un gesso, sotto una maschera per ventilazione, un sondino nasogastrico o un catetere. In questi ultimi casi si parla di lesioni da dispositivo medico. Quando interessano le mucose, per esempio per un tubo endotracheale, seguono criteri descrittivi propri e non si stadiano con lo stesso sistema della cute.
Le sedi tipiche dipendono dalla postura. Nel paziente supino sono colpiti soprattutto il sacro, i talloni, la regione occipitale, le scapole e i gomiti; nel decubito laterale il grande trocantere, i malleoli e la regione laterale del ginocchio; nel paziente seduto le tuberosità ischiatiche e il coccige. Il sacro e i talloni sono, nella pratica, le sedi più frequenti.
Eziopatogenesi
Il meccanismo centrale è l’ischemia. Quando la pressione esercitata sui tessuti supera la pressione di perfusione capillare per un tempo sufficiente, il flusso si interrompe, le cellule vanno incontro a ipossia e poi a necrosi. Il danno è maggiore nei tessuti profondi vicini all’osso, come il muscolo, che è più sensibile all’ischemia della cute: per questo una lesione può apparire piccola in superficie ma essere molto estesa in profondità, secondo la classica forma a cono con la base sull’osso.
Alla pressione si aggiungono le forze di taglio, che si generano quando il paziente scivola nel letto con lo schienale sollevato: la cute resta ferma sul lenzuolo mentre i tessuti profondi si spostano insieme allo scheletro, stirando e occludendo i vasi. Contribuisce anche la frizione, cioè lo sfregamento superficiale durante le mobilizzazioni fatte trascinando il paziente, e il microclima: l’umidità da sudorazione o da incontinenza macera la cute e la rende più fragile.
I fattori di rischio intrinseci sono l’immobilità e la ridotta attività (esiti di ictus ischemico, lesioni midollari, sedazione, coma, anziano allettato dopo frattura del femore), la ridotta percezione sensoriale (neuropatie, demenza), la malnutrizione e l’ipoalbuminemia, l’anemia, la disidratazione, l’età avanzata, il diabete, la vasculopatia periferica, l’ipotensione e lo shock, la febbre e l’incontinenza urinaria o fecale.
Classificazione: gli stadi
Il sistema più usato è quello internazionale proposto dai panel europeo e statunitense, che distingue quattro categorie principali più due situazioni particolari. La sequenza non va intesa come una progressione obbligata: una lesione profonda può comparire senza passare dagli stadi superficiali.
| Stadio | Caratteristiche |
|---|---|
| Stadio 1 | Eritema che non scompare alla digitopressione su cute integra; nella cute scura può mostrarsi come variazione di colore, temperatura o consistenza |
| Stadio 2 | Perdita parziale dello spessore cutaneo con esposizione del derma: ulcera superficiale a fondo rosa o flittene sierosa integra o rotta |
| Stadio 3 | Perdita a tutto spessore della cute, con tessuto adiposo visibile; possibili slough, sottominature e tunnel, senza esposizione di osso, tendine o muscolo |
| Stadio 4 | Perdita a tutto spessore di cute e tessuti con esposizione di muscolo, tendine, cartilagine o osso |
| Non stadiabile | Fondo coperto da slough o escara che impedisce di valutarne la profondità |
| Danno dei tessuti profondi | Area violacea o marrone, persistente, su cute integra o flittene ematica, che indica un danno profondo |
Due concetti vanno ricordati. Una lesione non stadiabile, una volta rimossa l’escara, si rivela di stadio 3 o 4. Inoltre la stadiazione non va fatta a ritroso durante la guarigione: una lesione di stadio 4 che si sta riepitelizzando resta una lesione di stadio 4 in guarigione. Sui talloni, un’escara secca, stabile e senza segni di infezione in genere non va rimossa, perché funge da copertura biologica.
Clinica e complicanze
La valutazione di una lesione deve descriverne sede, stadio, dimensioni, profondità, presenza di tunnel o sottominature, tipo di tessuto sul fondo (granulazione, fibrina, necrosi), quantità e aspetto dell’essudato, odore, condizioni dei margini e della cute perilesionale, dolore. Queste informazioni vanno documentate e ripetute nel tempo per monitorarne l’evoluzione.
Le complicanze principali sono infettive. L’infezione locale si sospetta per aumento di dolore, essudato purulento, odore, eritema e calore perilesionale, tessuto di granulazione friabile o ritardo di guarigione. Può estendersi ai tessuti molli come cellulite, all’osso come osteomielite, specie nelle lesioni di stadio 4 del sacro o del tallone in cui l’osso è esposto o sondabile, e al circolo con batteriemia e sepsi, una causa di morte non rara nei pazienti fragili. Altre complicanze sono la perdita proteica attraverso l’essudato, l’anemia, il dolore cronico e, nelle lesioni croniche che non guariscono per anni, la trasformazione in carcinoma spinocellulare (ulcera di Marjolin).
Diagnosi e valutazione del rischio
La diagnosi delle lesioni da pressione è clinica e si basa sull’ispezione quotidiana della cute. Il test della digitopressione aiuta a distinguere l’eritema reattivo, che sbianca, dall’eritema non sbiancabile dello stadio 1. Il tampone superficiale ha valore limitato perché tutte le lesioni croniche sono colonizzate; in caso di sospetta infezione profonda sono più affidabili i campioni tissutali o il prelievo dopo pulizia, mentre per l’osteomielite si ricorre a imaging (risonanza magnetica) e biopsia ossea.
La valutazione del rischio si esegue con scale validate, all’ingresso del paziente e poi a intervalli regolari o a ogni cambiamento clinico. La più diffusa è la scala di Braden, che esplora sei aree: percezione sensoriale, umidità, attività, mobilità, nutrizione e frizione con forze di taglio. Ogni area riceve un punteggio e il totale indica il livello di rischio; nella scala di Braden un punteggio più basso corrisponde a un rischio più alto. Esistono altre scale, come la Norton e, in età pediatrica, versioni adattate. La scala non sostituisce il giudizio clinico, ma serve a identificare i pazienti da proteggere e a documentare l’assistenza.
La diagnosi differenziale comprende le ulcere vascolari (venose e arteriose), le ulcere neuropatiche del piede diabetico, la dermatite associata all’incontinenza, che è superficiale, diffusa e non limitata alle prominenze ossee, le lesioni da strappo cutaneo e il pioderma gangrenoso.
Terapia delle lesioni da pressione
Il trattamento parte dalla rimozione della causa: senza scarico della pressione nessuna medicazione porta a guarigione. Si continuano quindi i riposizionamenti e si usano superfici antidecubito adeguate. Segue la preparazione del letto della ferita, spesso riassunta nell’acronimo TIME: gestione del tessuto non vitale, controllo dell’infezione e dell’infiammazione, bilanciamento dell’umidità, cura dei margini.
Il tessuto necrotico va rimosso con uno sbrigliamento chirurgico, enzimatico, autolitico o meccanico, salvo le escare stabili del tallone. La detersione si esegue con soluzione fisiologica o soluzioni specifiche. Le medicazioni avanzate vanno scelte in base all’essudato: idrocolloidi e film per lesioni superficiali e poco essudanti, idrogel per reidratare fondi secchi, alginati e schiume per lesioni molto essudanti, medicazioni all’argento o allo iodio nelle lesioni con carica batterica elevata. La terapia a pressione negativa è utile nelle lesioni profonde, e la chirurgia ricostruttiva con lembi si riserva a lesioni di stadio 3 o 4 selezionate.
Gli antibiotici sistemici sono indicati solo in presenza di cellulite, osteomielite o infezione sistemica, non per la semplice colonizzazione. Vanno corretti malnutrizione, anemia e disidratazione, con supporto nutrizionale per bocca o, se necessario, per via artificiale (per i casi più complessi si veda la nutrizione parenterale), e va trattato il dolore, soprattutto durante le medicazioni.
Prevenzione
La prevenzione è il cuore del problema e coinvolge tutto il personale: medici, infermieri e operatori socio-sanitari, le cui mansioni comprendono la mobilizzazione e l’igiene del paziente. Le misure principali sono la valutazione del rischio e l’ispezione quotidiana della cute; i cambi di posizione programmati, con frequenza adattata al paziente e alla superficie; l’uso di materassi e cuscini antidecubito; la posizione laterale inclinata a circa 30 gradi anziché a 90 gradi, per non caricare il trocantere; lo schienale il meno sollevato possibile, compatibilmente con le esigenze cliniche, per ridurre le forze di taglio; lo scarico dei talloni sollevandoli dal materasso; la mobilizzazione con ausili, senza trascinare; la cura della cute con detergenti delicati e protezione dall’umidità; l’attenzione ai dispositivi medici; una nutrizione e un’idratazione adeguate. Non è raccomandato il massaggio energico delle prominenze ossee arrossate, che può aumentare il danno.
Come cadono le lesioni da pressione al concorso
Le domande più frequenti chiedono di attribuire lo stadio a una descrizione: eritema non sbiancabile su cute integra è stadio 1; flittene sierosa è stadio 2; tessuto adiposo visibile è stadio 3; osso esposto è stadio 4; escara che copre il fondo è lesione non stadiabile. Altre chiedono quali siano le sedi più tipiche, quali fattori aumentino il rischio o quali siano gli elementi della scala di Braden. Compaiono anche domande di sanità pubblica, in cui le lesioni da pressione vengono presentate come evento avverso prevenibile e indicatore di qualità dell’assistenza.
Gli errori tipici sono: pensare che una flittene ematica su cute integra sia uno stadio 2, mentre suggerisce un danno dei tessuti profondi; stadiare a ritroso una lesione in guarigione; credere che nella scala di Braden un punteggio alto indichi rischio alto; indicare il massaggio delle zone arrossate o le ciambelle come misure preventive; prescrivere antibiotici sistemici sulla base di un tampone superficiale positivo senza segni clinici di infezione; rimuovere un’escara secca e stabile del tallone. Per esercitarti su casi clinici con la spiegazione di ogni opzione puoi usare le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia. Il legame con il rischio infettivo in ospedale è approfondito nella scheda sulle infezioni correlate all’assistenza.
In sintesi
Le lesioni da pressione sono danni localizzati di cute e tessuti profondi, tipicamente su prominenze ossee come sacro, talloni, trocanteri e ischi, causati da pressione prolungata, forze di taglio, frizione e umidità in pazienti immobili, malnutriti o con ridotta sensibilità. Si classificano in quattro stadi, più le lesioni non stadiabili e il danno dei tessuti profondi, senza stadiazione a ritroso. Il rischio si valuta con scale come la Braden, in cui punteggi bassi indicano rischio alto. La terapia richiede scarico della pressione, sbrigliamento del tessuto necrotico, medicazioni scelte in base all’essudato, correzione della nutrizione e antibiotici solo nelle infezioni vere, come cellulite, osteomielite e sepsi. La prevenzione con riposizionamenti, superfici adeguate e cura della cute resta la strategia più efficace.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.