Eritema nodoso: cause, clinica, diagnosi e terapia
30 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’eritema nodoso è la forma più comune di pannicolite, cioè di infiammazione del tessuto adiposo sottocutaneo, ed è un argomento che al Concorso SSM si presta a domande trasversali. Non è quasi mai una malattia a sé: è una reazione cutanea che rimanda a una causa da cercare, e proprio la capacità di collegare i noduli delle gambe a una faringite, a una sarcoidosi o a una malattia infiammatoria intestinale è ciò che viene valutato. In questo articolo vediamo definizione, cause, clinica, diagnosi, terapia ed errori tipici.
Che cos’è l’eritema nodoso
L’eritema nodoso è una pannicolite settale acuta, senza vasculite, che si manifesta con noduli sottocutanei dolenti, eritematosi, localizzati tipicamente sulla superficie anteriore delle gambe. Si considera una reazione di ipersensibilità ritardata a stimoli antigenici molto diversi fra loro: infezioni, malattie sistemiche infiammatorie, farmaci, stati ormonali. In una quota consistente di casi, nonostante gli accertamenti, una causa non si trova e si parla di forma idiopatica.
Colpisce soprattutto giovani adulti, con netta prevalenza nel sesso femminile, ma può comparire a qualsiasi età, incluso il bambino, nel quale la causa infettiva, in particolare streptococcica, è la più frequente. L’andamento è generalmente autolimitante, con risoluzione spontanea nell’arco di alcune settimane, anche se sono possibili recidive se la causa scatenante persiste o si ripresenta.
Eziopatogenesi e cause
Il meccanismo non è del tutto chiarito, ma l’ipotesi prevalente è una risposta immunitaria di tipo ritardato, con deposito di immunocomplessi e infiltrato infiammatorio nei setti fibrosi che separano i lobuli di grasso del sottocute. Le cause sono numerose, e al concorso è utile raggrupparle in modo ordinato.
Tra le infezioni, la più classica è quella da streptococco beta-emolitico di gruppo A: i noduli compaiono in genere due o tre settimane dopo una faringite streptococcica, e un titolo antistreptolisinico elevato ne è il supporto laboratoristico. Altre infezioni associate sono la tubercolosi, specie nella forma primaria, le enteriti da Yersinia, Salmonella e Campylobacter, le infezioni da Chlamydia e Mycoplasma, le micosi endemiche come l’istoplasmosi e la coccidioidomicosi, e altre ancora.
Tra le malattie sistemiche spicca la sarcoidosi: la sindrome di Löfgren, forma acuta della malattia, è definita dalla combinazione di eritema nodoso, linfoadenopatia ilare bilaterale, febbre e artrite o periartrite delle caviglie, e ha una prognosi generalmente favorevole con tendenza alla risoluzione spontanea. Fondamentali sono anche le malattie infiammatorie croniche intestinali: l’eritema nodoso è la manifestazione cutanea più frequente sia del morbo di Crohn sia della colite ulcerosa, e tende a seguire l’attività della malattia intestinale, riacutizzandosi con essa. Va ricordata anche la malattia di Behçet, in cui i noduli si associano ad afte orali e genitali e uveite.
Fra i farmaci, i più citati sono i contraccettivi orali con estrogeni, i sulfamidici, alcune penicilline e altri antibiotici, e gli alogenuri come ioduri e bromuri. Anche la gravidanza, soprattutto nel secondo trimestre, è una causa riconosciuta, in coerenza con il ruolo degli estrogeni. Più raramente l’eritema nodoso si associa a neoplasie, in particolare linfomi.
Clinica
La presentazione tipica è l’insorgenza acuta di noduli sottocutanei, di diametro variabile da uno a diversi centimetri, bilaterali e grossolanamente simmetrici, localizzati sulle superfici pretibiali. Meno spesso si osservano su cosce, avambracci e altre sedi. La cute sovrastante è calda, tesa, di colore rosso vivo; i noduli sono dolenti alla palpazione e peggiorano con l’ortostatismo. I margini sono sfumati, più palpabili che visibili.
Un carattere tipico è l’evoluzione cromatica simile a quella di un ematoma: nel giro di giorni i noduli passano dal rosso al violaceo, poi al giallo-verdastro, fino a scomparire, un aspetto che viene descritto con l’espressione di contusione. Le lesioni non si ulcerano e guariscono senza cicatrice né atrofia: questo è un punto chiave per la diagnosi differenziale.
Spesso l’esordio è accompagnato o preceduto da sintomi generali come febbre, malessere, artralgie, soprattutto alle caviglie e alle ginocchia. Questi sintomi possono anche rimandare alla patologia di base, per esempio mal di gola recente, diarrea, tosse o sintomi intestinali.
Diagnosi dell’eritema nodoso
La diagnosi è essenzialmente clinica. La biopsia non è necessaria nei casi tipici, ma diventa utile nelle presentazioni atipiche, per esempio lesioni ulcerate, localizzazioni insolite, decorso prolungato. In questo caso occorre una biopsia profonda, che comprenda il tessuto adiposo sottocutaneo, perché una biopsia superficiale non raggiunge la sede della lesione. L’istologia mostra una pannicolite settale senza vasculite, con ispessimento dei setti, infiltrato infiammatorio misto e, tipicamente, i granulomi radiali di Miescher, piccoli aggregati di istiociti attorno a una fessura centrale.
Il vero lavoro diagnostico consiste nella ricerca della causa. Gli esami di primo livello comprendono emocromo, indici di flogosi come VES e PCR, titolo antistreptolisinico e tampone faringeo, radiografia del torace per ricercare adenopatie ilari da sarcoidosi o segni di tubercolosi, test tubercolinico o test IGRA, test di gravidanza nelle donne in età fertile e un’attenta revisione dei farmaci assunti. In presenza di sintomi intestinali si procede con coprocoltura ed eventualmente con gli accertamenti per le malattie infiammatorie intestinali.
Diagnosi differenziale
Il principale diagnostico differenziale è l’eritema indurato di Bazin, o vasculite nodulare, che si localizza sulla superficie posteriore delle gambe, sui polpacci, tende a ulcerarsi, ha decorso cronico, è associato classicamente alla tubercolosi e istologicamente è una pannicolite lobulare con vasculite. Le altre pannicoliti lobulari, come la pannicolite pancreatica, quella lupica e quella da deficit di alfa-1-antitripsina, possono ulcerarsi e lasciare esiti. Nella diagnosi differenziale rientrano anche la cellulite infettiva, che è di solito monolaterale e con cute a buccia d’arancia, la tromboflebite superficiale, che segue il decorso di una vena, le vasculiti cutanee come la poliarterite nodosa cutanea, e le punture di insetto.
Terapia
La terapia ha due livelli: trattare la causa e controllare i sintomi. Se si identifica una infezione, va trattata in modo specifico; se è in causa un farmaco, va sospeso; se il quadro dipende da una malattia infiammatoria intestinale, il controllo della malattia di base di solito determina anche la regressione dei noduli.
Per i sintomi si raccomandano riposo, gambe sollevate, calze elastiche e l’uso di FANS per dolore e infiammazione, tenendo presente che in una malattia di Crohn attiva i FANS vanno usati con prudenza. Lo ioduro di potassio è un’opzione storica per le forme persistenti. I corticosteroidi sistemici sono riservati a casi selezionati, severi o recidivanti, e solo dopo aver escluso un’infezione, in particolare la tubercolosi, perché la loro somministrazione in un’infezione non riconosciuta può peggiorarla. Nelle forme associate a malattie infiammatorie intestinali refrattarie si possono usare farmaci biologici come gli anti-TNF, secondo le indicazioni della malattia di base. In gravidanza la gestione è per lo più conservativa.
Come cade l’eritema nodoso al concorso
Le domande più frequenti sono di tre tipi. La prima chiede la diagnosi di una giovane donna con noduli dolenti pretibiali, febbre e artralgie alle caviglie, alla quale la radiografia del torace mostra adenopatie ilari bilaterali: è la sindrome di Löfgren, forma acuta di sarcoidosi. La seconda descrive un paziente con diarrea ematica cronica e noduli alle gambe e chiede quale manifestazione extraintestinale sia presente e se segua o meno l’attività della malattia. La terza chiede quale sia la causa più frequente nel bambino o quale esame richiedere per primo.
Gli errori tipici sono ricorrenti. Il primo è confondere l’eritema nodoso con il pioderma gangrenoso, che è anch’esso associato alle malattie infiammatorie intestinali ma è una lesione ulcerativa con margini violacei e sottominati, e che può avere un decorso indipendente dall’attività intestinale. Il secondo è indicare una vasculite come substrato istologico, mentre l’eritema nodoso è una pannicolite settale senza vasculite. Il terzo è pensare che le lesioni lascino cicatrici. Il quarto è dimenticare la gravidanza e i contraccettivi orali tra le cause, oppure somministrare steroidi senza aver escluso la tubercolosi.
Per fissare questi collegamenti fra dermatologia e medicina interna è utile allenarsi con casi completi: sulla Piattaforma Accademia trovate simulazioni commentate in cui l’eritema nodoso compare come indizio in quiz di gastroenterologia, pneumologia e infettivologia.
Prognosi
La prognosi dell’eritema nodoso in sé è eccellente: le lesioni regrediscono spontaneamente senza esiti, in genere nell’arco di alcune settimane. La prognosi complessiva dipende dalla malattia sottostante, ed è per questo che l’inquadramento eziologico è il vero cuore della gestione. Le recidive sono possibili, soprattutto nelle forme legate a infezioni ricorrenti, malattie infiammatorie intestinali o nelle forme idiopatiche.
In sintesi
L’eritema nodoso è una pannicolite settale acuta senza vasculite, che si presenta con noduli dolenti, rossi e caldi sulla superficie anteriore delle gambe, con evoluzione cromatica simile a una contusione e guarigione senza cicatrici. È una reazione di ipersensibilità a cause molteplici: infezioni streptococciche e tubercolosi, sarcoidosi con la sindrome di Löfgren, malattie infiammatorie croniche intestinali, farmaci come contraccettivi e sulfamidici, gravidanza, più raramente neoplasie. La diagnosi è clinica, con biopsia profonda solo nei casi atipici, ma richiede sempre la ricerca della causa. La terapia tratta la causa e i sintomi con riposo e FANS, riservando gli steroidi ai casi selezionati dopo aver escluso un’infezione. Al concorso va distinto dall’eritema indurato di Bazin e dal pioderma gangrenoso.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.