Eritema multiforme: lesioni a coccarda e HSV
30 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’eritema multiforme è una reazione cutanea e mucosa acuta, immunomediata, riconoscibile soprattutto per le sue lesioni a bersaglio, dette anche a coccarda. Al Concorso SSM è un argomento classico perché permette di verificare se il candidato sa collegare una lesione elementare a una causa, di solito un’infezione da herpes simplex, e soprattutto se sa tenerlo distinto dalla sindrome di Stevens-Johnson, con cui in passato veniva raggruppato. Vediamo definizione, cause, clinica, diagnosi, terapia ed errori ricorrenti.
Che cos’è l’eritema multiforme
L’eritema multiforme è una dermatosi acuta, autolimitante e spesso recidivante, caratterizzata da lesioni cutanee tipiche a bersaglio, distribuite in modo simmetrico e preferenzialmente acrale, con possibile interessamento delle mucose. Si distinguono due forme. L’eritema multiforme minore interessa la cute con coinvolgimento mucoso assente o limitato a una sola mucosa, in genere quella orale, e senza sintomi sistemici importanti. L’eritema multiforme maggiore presenta invece lesioni cutanee tipiche associate a interessamento di due o più mucose, spesso con febbre e malessere.
Oggi si ritiene che l’eritema multiforme, anche nella forma maggiore, sia un’entità distinta dallo spettro della sindrome di Stevens-Johnson e della necrolisi epidermica tossica: differiscono per causa prevalente, morfologia delle lesioni, distribuzione e prognosi. Colpisce soprattutto giovani adulti, più raramente bambini e anziani.
Eziopatogenesi: il ruolo dell’herpes simplex
La causa di gran lunga più frequente è l’infezione da virus herpes simplex, soprattutto l’herpes labiale ricorrente da HSV-1, ma anche l’herpes genitale. Le lesioni dell’eritema multiforme compaiono tipicamente alcuni giorni, spesso una o due settimane, dopo l’episodio erpetico, che talvolta passa inosservato o viene riferito solo se lo si chiede espressamente. Le forme recidivanti sono quasi sempre legate a recidive erpetiche.
Il meccanismo è una reazione immunitaria cellulo-mediata: frammenti del DNA virale vengono trasportati da cellule mononucleate nella cute, dove l’espressione di antigeni virali nei cheratinociti richiama linfociti T che causano danno epidermico e necrosi dei cheratinociti. Non si tratta quindi di un’infezione cutanea diffusa, ma di una risposta immune al virus.
La seconda causa infettiva importante è Mycoplasma pneumoniae, specie nei bambini e nei giovani, che può dare quadri con marcato interessamento mucoso; per le forme con mucosite prevalente e scarse lesioni cutanee associate al micoplasma è stata proposta anche una denominazione a parte. Altri agenti infettivi sono più raramente implicati. I farmaci sono una causa meno frequente di eritema multiforme, a differenza di quanto accade per la sindrome di Stevens-Johnson, dove invece sono la causa principale: questo è un punto cruciale per il concorso.
Clinica: le lesioni a coccarda
La lesione elementare tipica è la lesione a bersaglio tipica, rotondeggiante, di diametro in genere inferiore ai tre centimetri, con margini netti e almeno tre zone concentriche: un centro scuro, violaceo o crostoso, talvolta bolloso, per la necrosi epidermica; un anello intermedio più pallido ed edematoso; un alone periferico eritematoso. Si osservano anche lesioni a bersaglio atipiche rilevate, papulose, con solo due zone e bordi meno definiti.
La distribuzione è caratteristica: simmetrica, con predilezione per le estremità, soprattutto il dorso delle mani e dei piedi, le superfici estensorie di avambracci e gambe, i palmi e le piante, con eventuale estensione centripeta verso il tronco. Le lesioni compaiono in modo abbastanza sincrono nell’arco di pochi giorni e restano fisse nella stessa sede per almeno una settimana, a differenza delle lesioni orticarioidi, che sono evanescenti e migrano nel giro di ore. Possono dare bruciore o prurito modesto. Può comparire il fenomeno di Koebner, con lesioni lungo aree traumatizzate.
L’interessamento mucoso, più tipico della forma maggiore, colpisce soprattutto il cavo orale, con erosioni dolorose e croste emorragiche delle labbra, ma può interessare anche la mucosa genitale e oculare. Il distacco cutaneo, quando presente, è molto limitato in termini di superficie corporea. Il decorso è autolimitante, con risoluzione in qualche settimana, talvolta con iperpigmentazione residua ma senza cicatrici cutanee.
Diagnosi
La diagnosi è soprattutto clinica e si basa sull’aspetto e sulla distribuzione acrale delle lesioni a bersaglio tipiche, sull’anamnesi di herpes recente o di infezioni respiratorie e sul decorso. La biopsia cutanea è utile nei casi dubbi: l’istologia mostra una dermatite di interfaccia con degenerazione vacuolare dello strato basale, cheratinociti necrotici isolati o in gruppi, i cosiddetti corpi colloidi, e un infiltrato linfocitario alla giunzione dermo-epidermica. Questi reperti sono simili a quelli della sindrome di Stevens-Johnson, e per questo la distinzione fra le due resta in larga parte clinica.
L’immunofluorescenza diretta non mostra il pattern specifico delle malattie bollose autoimmuni ed è utile soprattutto per escluderle, per esempio in caso di erosioni orali persistenti in cui entri in diagnosi differenziale il pemfigo. Gli esami di laboratorio servono a identificare la causa: ricerca di HSV nelle lesioni erpetiche con PCR, sierologia o PCR per Mycoplasma in caso di sintomi respiratori, radiografia del torace se si sospetta una polmonite.
Diagnosi differenziale
Il primo confronto è con l’orticaria, in particolare con l’orticaria anulare o multiforme dei bambini: i pomfi sono transitori, cambiano sede in poche ore, non hanno centro necrotico e si associano a prurito intenso. Il secondo, e il più importante, è con la sindrome di Stevens-Johnson, che presenta macule violacee o lesioni a bersaglio atipiche piatte, a distribuzione prevalentemente al tronco, distacco epidermico più esteso, interessamento mucoso severo e causa prevalentemente farmacologica. Vanno considerate anche le vasculiti orticarioidi, il lupus eritematoso cutaneo subacuto con lesioni anulari, la cosiddetta sindrome di Rowell, il pemfigo paraneoplastico, il pemfigoide bolloso nella fase iniziale, le eruzioni fisse da farmaci e, nel bambino, la malattia di Kawasaki e alcune malattie esantematiche.
Terapia dell’eritema multiforme
Nelle forme minori la terapia è principalmente sintomatica: steroidi topici di media potenza sulle lesioni cutanee, antistaminici orali per il prurito, collutori antisettici e anestetici per le erosioni orali. Nelle forme maggiori con importante interessamento mucoso e difficoltà all’alimentazione possono essere impiegati corticosteroidi sistemici per un breve periodo, anche se le prove a favore non sono solide; è fondamentale la valutazione oftalmologica in caso di coinvolgimento oculare. Va trattata la causa quando identificata, per esempio con un macrolide o una tetraciclina in caso di infezione da Mycoplasma.
Un aspetto molto chiesto riguarda l’eritema multiforme recidivante associato a HSV: la terapia antivirale somministrata dopo la comparsa delle lesioni a coccarda non modifica il decorso dell’episodio in corso, perché a quel punto la reazione immunitaria è già avviata. È invece efficace la profilassi continuativa con antivirali come aciclovir o valaciclovir per diversi mesi, che riduce il numero delle recidive erpetiche e quindi degli episodi di eritema multiforme. Nelle forme refrattarie si ricorre a farmaci immunomodulanti in ambito specialistico.
Come cade l’eritema multiforme al concorso
La vignetta tipica descrive un giovane adulto con lesioni a coccarda simmetriche sul dorso delle mani e sui palmi, comparse una decina di giorni dopo un episodio di herpes labiale, con lieve interessamento orale. Le domande chiedono la diagnosi, l’agente causale più probabile, o la terapia per prevenire le recidive. La risposta attesa sulla prevenzione è la profilassi antivirale continuativa.
Gli errori tipici sono quattro. Il primo è indicare i farmaci come causa più frequente di eritema multiforme: questa è la risposta corretta per la sindrome di Stevens-Johnson, non per l’eritema multiforme, dove prevale l’HSV. Il secondo è considerare la forma maggiore come sinonimo di sindrome di Stevens-Johnson, un’equiparazione superata. Il terzo è confondere le lesioni a bersaglio con i pomfi dell’orticaria, dimenticando che le prime sono fisse per giorni. Il quarto è scegliere un antivirale durante l’episodio come terapia risolutiva, invece che come profilassi delle recidive.
Per lavorare su queste trappole con domande costruite sul modello del concorso, sulla Piattaforma Accademia sono disponibili simulazioni commentate di dermatologia in cui ogni distrattore viene spiegato con il ragionamento clinico.
Prognosi
La prognosi è buona. L’episodio si risolve in genere in due o quattro settimane senza cicatrici cutanee. Le complicanze possono derivare dall’interessamento mucoso severo, come disidratazione per difficoltà all’alimentazione, o dal coinvolgimento oculare, che in casi rari può lasciare esiti. Le recidive sono frequenti nelle forme associate a HSV, ed è proprio su queste che la profilassi antivirale trova la sua indicazione. La gestione delle forme recidivanti e complesse rientra nel lavoro quotidiano della specializzazione in dermatologia e venereologia.
In sintesi
L’eritema multiforme è una reazione immunomediata acuta e autolimitante, caratterizzata da lesioni a bersaglio tipiche con tre zone concentriche, a distribuzione simmetrica e acrale, con o senza interessamento mucoso. Si distingue una forma minore e una forma maggiore, entrambe diverse dalla sindrome di Stevens-Johnson. La causa più frequente è l’herpes simplex, seguita da Mycoplasma pneumoniae, mentre i farmaci sono meno spesso responsabili. La diagnosi è clinica, con biopsia che mostra una dermatite di interfaccia nei casi dubbi. La terapia è sintomatica, con steroidi sistemici nelle forme maggiori e profilassi antivirale continuativa nelle forme recidivanti da HSV. Al concorso conta soprattutto la differenza con la sindrome di Stevens-Johnson e con l’orticaria.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.