Uveite: classificazione, cause e terapia per il concorso SSM
29 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’uveite è l’infiammazione dell’uvea, la tunica vascolare dell’occhio formata da iride, corpo ciliare e coroide. È un capitolo che al Concorso SSM mette in difficoltà molti candidati perché obbliga a ragionare su due piani contemporaneamente: quello oculistico, con la semeiotica della lampada a fessura e del fondo oculare, e quello sistemico, perché una parte consistente delle uveiti è la spia di una malattia reumatologica, infettiva o granulomatosa. In questo articolo ripercorriamo classificazione, eziopatogenesi, clinica, diagnosi e terapia, con un occhio di riguardo agli errori che si ripetono più spesso nelle domande a risposta multipla.
Che cos’è l’uveite e come si classifica
La classificazione più utile, e quella su cui ruotano quasi tutti i quiz, è anatomica: si basa sulla sede prevalente dell’infiammazione. Si parla di uveite anteriore quando sono coinvolti iride e corpo ciliare anteriore (irite e iridociclite), di uveite intermedia quando il bersaglio principale è il vitreo e la pars plana, di uveite posteriore quando sono interessate coroide e retina (coroidite, corioretinite, retinite, vasculite retinica) e infine di panuveite quando l’infiammazione coinvolge tutte le porzioni senza una sede dominante.
Accanto alla sede si valutano altri descrittori: l’esordio (improvviso o insidioso), la durata (limitata oppure persistente), il decorso (acuto, ricorrente, cronico) e l’aspetto istopatologico, distinguendo le forme granulomatose da quelle non granulomatose. Quest’ultima distinzione ha un valore pratico enorme, perché orienta subito verso gruppi di cause diversi: una forma non granulomatosa acuta e unilaterale fa pensare anzitutto alle spondiloartriti, una forma granulomatosa bilaterale fa pensare alla sarcoidosi, alla tubercolosi o alla sifilide.
Eziopatogenesi: infettive, immunomediate e idiopatiche
Le cause si dividono in tre grandi famiglie. Le forme infettive comprendono virus del gruppo herpes (herpes simplex, varicella-zoster, citomegalovirus), toxoplasma, tubercolosi, sifilide, toxocara e, nell’immunodepresso, funghi come la candida. La toxoplasmosi in particolare è la causa più classica di retinocoroidite focale nel paziente immunocompetente, con il caratteristico focolaio attivo biancastro adiacente a una cicatrice pigmentata.
Le forme immunomediate sono legate a malattie sistemiche o a quadri limitati all’occhio. Tra le sistemiche spiccano le spondiloartriti associate all’HLA-B27, la sarcoidosi, la malattia di Behçet, le malattie infiammatorie croniche intestinali, l’artrite idiopatica giovanile, la sclerosi multipla (tipicamente associata all’uveite intermedia) e la sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada. Tra le forme limitate all’occhio ricordiamo la ciclite eterocromica di Fuchs, la corioretinopatia birdshot e l’oftalmia simpatica, che segue un trauma perforante dell’altro occhio.
Infine resta una quota non trascurabile di forme idiopatiche, nelle quali nonostante un inquadramento accurato non si identifica una causa. Il punto concettuale da ricordare è che la diagnosi di uveite idiopatica è di esclusione e va posta solo dopo aver ragionevolmente escluso le cause infettive, perché trattare un’infezione con corticosteroidi da soli può peggiorarla drammaticamente.
Uveite anteriore: clinica e lampada a fessura
L’uveite anteriore acuta è la forma più frequente. Il paziente riferisce occhio rosso doloroso, fotofobia intensa, lacrimazione e un calo visivo di entità variabile. All’esame obiettivo l’iperemia ha una distribuzione tipica: è pericheratica, cioè concentrata attorno al limbus (la cosiddetta iniezione ciliare), a differenza della congiuntivite in cui l’iperemia è più marcata nei fornici. La pupilla è spesso miotica e reagisce male, per lo spasmo dello sfintere irideo.
La lampada a fessura rivela i segni cardine. Nell’umor acqueo si osservano cellule infiammatorie e il cosiddetto flare (effetto Tyndall), espressione dell’aumento di proteine per rottura della barriera emato-acquosa. Sull’endotelio corneale si depositano i precipitati cheratici: fini e puntiformi nelle forme non granulomatose, grandi e untuosi (a “grasso di montone”) nelle forme granulomatose, dove si possono associare anche noduli iridei di Koeppe e di Busacca. Nei casi più intensi le cellule sedimentano in basso formando l’ipopion, un livello di pus sterile in camera anteriore che richiama in modo particolare l’uveite HLA-B27 correlata e la malattia di Behçet.
Le complicanze da conoscere sono le sinechie posteriori (aderenze tra iride e cristallino, che deformano la pupilla), il glaucoma secondario, la cataratta complicata e l’edema maculare cistoide. Proprio per il legame con l’aumento della pressione oculare è utile ripassare anche il capitolo sul glaucoma, perché le domande a volte chiedono di riconoscere un rialzo pressorio in corso di infiammazione o dopo terapia steroidea.
Uveite intermedia e posteriore
L’uveite intermedia colpisce soprattutto giovani adulti ed è spesso bilaterale. Il sintomo tipico non è il dolore ma la comparsa di corpi mobili vitreali (miodesopsie) e un annebbiamento visivo. Il fondo oculare mostra cellule nel vitreo, aggregati biancastri definiti “a fiocchi di neve” (snowballs) e, sulla pars plana inferiore, essudati confluenti detti “a banco di neve” (snowbanking); quando questi reperti sono presenti in assenza di una causa sistemica si parla di pars planite. La principale complicanza che riduce la vista è l’edema maculare cistoide. L’associazione con la sclerosi multipla è classica e viene chiesta spesso: nei pazienti con uveite intermedia vale la pena indagare segni neurologici.
L’uveite posteriore interessa coroide e retina ed è di solito indolore, con occhio bianco o poco arrossato. Il paziente lamenta calo visivo, scotomi e miodesopsie. All’esame del fondo si possono trovare focolai di corioretinite, vasculite retinica con manicotti perivasali, emorragie ed essudati. La vasculite occlusiva retinica è un tratto distintivo della malattia di Behçet, mentre i manicotti perivenosi a “cera di candela” sono tipici della sarcoidosi.
Le associazioni sistemiche: HLA-B27, sarcoidosi, Behçet
L’uveite anteriore acuta HLA-B27 positiva è il prototipo della forma non granulomatosa: esordio brusco, unilaterale, con episodi recidivanti che spesso alternano i due occhi, possibile ipopion e fibrina in camera anteriore. Si associa alla spondilite anchilosante, all’artrite reattiva, all’artrite psoriasica e alle spondiloartriti enteropatiche. Un giovane uomo con lombalgia infiammatoria e occhio rosso doloroso fotofobico è un caso da manuale.
La sarcoidosi dà tipicamente un’uveite granulomatosa, spesso bilaterale e cronica, con precipitati a grasso di montone, noduli iridei, possibile coinvolgimento posteriore con periflebite. Si accompagna frequentemente a linfoadenopatia ilare bilaterale e ad aumento dell’enzima di conversione dell’angiotensina, anche se quest’ultimo non è né sensibile né specifico al punto da chiudere la diagnosi. La sindrome di Heerfordt (uveite, parotite, febbre e paralisi del facciale) è una variante che compare di tanto in tanto nei quiz.
La sindrome di Behçet è una vasculite dei vasi di ogni calibro che si esprime con afte orali ricorrenti, ulcere genitali, lesioni cutanee e patergia. L’occhio è coinvolto in molti pazienti con una panuveite ricorrente, ipopion spesso “mobile” e soprattutto vasculite retinica occlusiva, che è la vera minaccia per la vista. Per questo nella Behçet oculare si ricorre precocemente a immunosoppressori e farmaci biologici, senza affidarsi ai soli steroidi.
Diagnosi e diagnosi differenziale
La diagnosi è clinica e si fonda sull’esame con lampada a fessura, sulla misurazione della pressione oculare e sull’esame del fondo in midriasi. Esami strumentali come l’OCT (per l’edema maculare) e la fluorangiografia (per vasculiti e perdite capillari) completano il quadro. Il work-up sistemico va mirato: in un primo episodio di uveite anteriore acuta, non granulomatosa e unilaterale in un paziente senza altri sintomi, spesso basta la tipizzazione HLA-B27 e un inquadramento clinico; nelle forme granulomatose, bilaterali, ricorrenti, intermedie o posteriori si ricercano sistematicamente sifilide, tubercolosi e sarcoidosi, con radiografia del torace e test sierologici.
Nella diagnosi differenziale dell’occhio rosso, l’uveite va distinta dalla congiuntivite (secrezione, iperemia dei fornici, visus conservato, niente fotofobia intensa), dalla cheratite (lesione corneale colorabile con fluoresceina) e dal glaucoma acuto ad angolo chiuso (pupilla in media midriasi fissa, cornea edematosa, pressione molto elevata, nausea). Al contrario, nell’uveite anteriore la pupilla tende alla miosi: confondere questi due quadri è uno degli errori più comuni.
Terapia dell’uveite
Il trattamento dell’uveite anteriore si basa su corticosteroidi topici (collirio a instillazioni frequenti nella fase acuta, poi a scalare lentamente) e su midriatici-cicloplegici. Questi ultimi hanno un doppio scopo: alleviano il dolore da spasmo ciliare e prevengono o rompono le sinechie posteriori. Nelle forme intermedie e posteriori si usano steroidi perioculari, intravitreali o sistemici, e nei casi cronici o steroido-dipendenti si passa ai risparmiatori di steroidi come metotrexato, azatioprina, micofenolato, ciclosporina, fino ai biologici anti-TNF come l’adalimumab.
Nelle forme infettive la regola è trattare la causa: antivirali per le retiniti erpetiche, terapia antitoxoplasma quando il focolaio minaccia la macula o il nervo ottico, terapia antitubercolare o antibiotica nelle forme specifiche, con lo steroide eventualmente associato sotto copertura. È fondamentale monitorare la pressione oculare durante la terapia steroidea, che può causare glaucoma cortisonico e cataratta.
Come cade l’uveite al concorso
Le domande sull’uveite al Concorso SSM seguono alcuni schemi ricorrenti. Il primo è il caso clinico del giovane con lombalgia e occhio rosso, in cui la risposta corretta è l’associazione con HLA-B27. Il secondo chiede di riconoscere un’uveite granulomatosa e collegarla alla sarcoidosi. Il terzo presenta afte, ulcere genitali e ipopion, dove la risposta è la Behçet. Un quarto schema riguarda la terapia: il candidato deve ricordare che steroide e cicloplegico sono i due pilastri dell’uveite anteriore.
Gli errori tipici sono ben identificabili. Si confonde l’iniezione ciliare con quella congiuntivale; si attribuisce all’uveite anteriore una pupilla dilatata, che invece appartiene al glaucoma acuto; si dimentica che l’uveite intermedia si associa alla sclerosi multipla; si prescrivono steroidi senza escludere un’infezione; si ritiene che l’uveite posteriore sia dolorosa quando di solito non lo è. Anche l’associazione tra artrite idiopatica giovanile e uveite anteriore cronica, silente e a occhio bianco è una trappola frequente: proprio perché asintomatica richiede controlli oculistici periodici nei bambini a rischio.
Per allenarsi su casi clinici di questo tipo sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni risposta viene spiegata; vale la pena affiancarle alle prove degli anni precedenti del concorso SSM, per capire con quale taglio vengono formulate le domande di oftalmologia. Chi è interessato alla disciplina può leggere anche la scheda sulla specializzazione in oftalmologia.
In sintesi
L’uveite è un’infiammazione dell’uvea che si classifica in anteriore, intermedia, posteriore e panuveite. L’uveite anteriore acuta dà occhio rosso doloroso, fotofobia, iniezione ciliare e miosi, con cellule, flare e precipitati cheratici alla lampada a fessura; la forma intermedia dà miodesopsie e snowballs e si associa alla sclerosi multipla; la forma posteriore è spesso indolore e si studia con il fondo oculare e la fluorangiografia. Le associazioni da memorizzare sono HLA-B27 per le forme acute non granulomatose, sarcoidosi per quelle granulomatose, Behçet per ipopion e vasculite occlusiva. La terapia combina steroidi e cicloplegici, con immunosoppressori e biologici nelle forme croniche e un trattamento mirato nelle forme infettive, che vanno sempre escluse prima di sopprimere l’infiammazione.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.