Sindrome di Behcet: afte, uveite e patergia | SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La sindrome di Behcet (scritta anche Behçet, dal dermatologo turco che la descrisse) è una vasculite sistemica cronica e recidivante che ha la peculiarità di colpire vasi di ogni calibro, sia arterie sia vene. Si manifesta con afte orali ricorrenti, ulcere genitali, lesioni cutanee e uveite, e può coinvolgere articolazioni, sistema nervoso, intestino e grandi vasi. Per il Concorso SSM è un argomento classico perché la diagnosi è clinica e poggia su pochi segni molto riconoscibili, a cominciare dal test della patergia.
Che cos’è la sindrome di Behcet
Nella classificazione delle vasculiti la sindrome di Behcet occupa una categoria particolare, quella delle vasculiti dei vasi a calibro variabile, proprio perché può interessare capillari, arterie e vene di ogni dimensione. È più frequente nei Paesi che si affacciano lungo l’antica Via della Seta, dal bacino del Mediterraneo orientale al Medio Oriente fino all’Estremo Oriente, e ha una prevalenza particolarmente alta in Turchia. Esordisce di solito fra la seconda e la quarta decade di vita. Nelle regioni mediterranee e mediorientali tende ad avere un decorso più severo nei maschi giovani, che presentano più spesso uveite, trombosi e interessamento dei grossi vasi.
Il decorso procede per poussée, con fasi di attività alternate a remissioni. Molte manifestazioni mucocutanee sono fastidiose ma non pericolose, mentre l’uveite, il coinvolgimento neurologico e quello vascolare maggiore determinano la prognosi, con rischio di cecità e di mortalità soprattutto negli uomini giovani.
Eziopatogenesi
La causa non è nota. Il fattore genetico più forte è l’associazione con l’HLA-B51, presente in una parte rilevante dei pazienti nelle aree ad alta prevalenza; altri geni legati alla risposta immunitaria innata e alla presentazione dell’antigene contribuiscono alla suscettibilità. Si ipotizza che stimoli ambientali, come antigeni batterici del cavo orale, in particolare streptococchi, o proteine da shock termico, inneschino in soggetti predisposti una risposta infiammatoria abnorme.
Al centro della patogenesi c’è un’iperattività dei neutrofili, con aumentata chemiotassi e produzione di radicali, e una risposta dei linfociti T orientata in senso Th1 e Th17. Il danno vascolare è una vasculite con infiltrato neutrofilo e linfocitario, che colpisce l’endotelio e favorisce la trombosi. È per questo che la sindrome di Behcet è considerata da molti una malattia al confine fra autoinfiammazione e autoimmunità: non esistono autoanticorpi specifici e la componente innata ha un peso molto forte. La trombosi, a differenza di altri stati protrombotici, è guidata dall’infiammazione della parete venosa più che da un difetto della coagulazione.
Quadro clinico: afte, ulcere genitali e cute
Le afte orali ricorrenti sono presenti in quasi tutti i pazienti e spesso rappresentano la prima manifestazione. Sono ulcere dolorose, rotonde od ovalari, a fondo biancastro e alone eritematoso, su lingua, labbra, mucosa buccale e gengive; possono essere piccole, grandi o erpetiformi e guariscono in genere in una o due settimane, per poi recidivare. Sono clinicamente indistinguibili dalle comuni afte ricorrenti: è la loro frequenza e l’associazione con gli altri segni a orientare.
Le ulcere genitali sono più profonde, dolorose e tendono a lasciare cicatrici: nell’uomo sullo scroto, nella donna sulle grandi labbra. Una cicatrice genitale in un paziente con afte ricorrenti è un indizio molto suggestivo.
Le lesioni cutanee comprendono lesioni papulo-pustolose simil-acneiche, anche in sedi atipiche come gli arti, l’eritema nodoso, le tromboflebiti superficiali e la patergia, cioè una reattività cutanea abnorme al trauma. Il test della patergia si esegue pungendo la cute dell’avambraccio con un ago sterile: la comparsa, dopo uno o due giorni, di una papula o di una pustola nella sede della puntura è considerata positiva. Il test ha un valore diagnostico significativo, ma la sua positività varia molto fra popolazioni e risulta meno frequente nei pazienti europei settentrionali e nordamericani; un test negativo non esclude quindi la diagnosi.
Uveite e coinvolgimento degli organi
L’interessamento oculare è la manifestazione più temibile della sindrome di Behcet. Tipica è l’uveite, spesso bilaterale, che può essere anteriore, con il caratteristico ipopion mobile, cioè un livello di pus sterile in camera anteriore, oppure posteriore o panuveite, con vasculite retinica occlusiva. È proprio la forma posteriore, con recidive ripetute, a mettere a rischio la vista. Ogni paziente con sospetta sindrome di Behcet deve quindi essere valutato dall’oculista, anche in assenza di disturbi visivi.
Il coinvolgimento articolare è frequente, con artralgie o un’artrite non erosiva oligoarticolare delle grandi articolazioni degli arti inferiori. Il coinvolgimento vascolare comprende soprattutto trombosi venose: superficiali, profonde degli arti inferiori, delle vene cave, delle vene sovraepatiche con sindrome di Budd-Chiari e dei seni venosi cerebrali. Sul versante arterioso sono possibili aneurismi e occlusioni; gli aneurismi dell’arteria polmonare sono una complicanza grave, con emottisi potenzialmente massiva, e vanno ricordati perché la terapia anticoagulante in questo contesto può essere pericolosa.
Il neuro-Behcet si presenta in due forme: parenchimale, con lesioni infiammatorie tipicamente al tronco encefalico e ai gangli della base, che danno sindromi piramidali, disturbi del tronco, cefalea e alterazioni cognitive; e non parenchimale, dovuta a trombosi dei seni venosi con ipertensione endocranica. La forma intestinale, più frequente in Estremo Oriente, dà ulcere profonde soprattutto nella regione ileocecale, con dolore, sanguinamento e rischio di perforazione. Anche l’epididimite è una manifestazione descritta.
Esami e diagnosi
Non esiste un esame diagnostico specifico. Gli indici di infiammazione possono essere aumentati nelle fasi attive, ma sono spesso modesti. Gli autoanticorpi sono negativi e l’HLA-B51, pur associato, non è un test diagnostico, perché è presente anche in molti soggetti sani. La diagnosi è dunque clinica e si appoggia a criteri classificativi. I criteri storici del gruppo internazionale richiedono afte orali ricorrenti più almeno due fra ulcere genitali ricorrenti, lesioni oculari, lesioni cutanee e test della patergia positivo. I criteri internazionali più recenti assegnano punteggi a lesioni oculari, afte orali, ulcere genitali, lesioni cutanee, manifestazioni neurologiche, vascolari e patergia.
Le indagini strumentali servono a valutare gli organi coinvolti: esame oculistico con lampada a fessura e fluorangiografia retinica, risonanza magnetica encefalica per il neuro-Behcet, eco-color-doppler e angio-TC per trombosi e aneurismi, endoscopia per le lesioni intestinali. Una risonanza magnetica dell’encefalo con lesioni del tronco in un giovane con afte orali dovrebbe far pensare subito a questa diagnosi.
Diagnosi differenziale
Le afte orali ricorrenti isolate sono frequentissime nella popolazione e da sole non bastano: vanno considerate anche le carenze di ferro, folati e vitamina B12, la celiachia, le infezioni erpetiche, la sindrome PFAPA nel bambino e le afte da farmaci. Le ulcere orali con coinvolgimento intestinale impongono la distinzione con il morbo di Crohn, che può dare afte, eritema nodoso, uveite e artrite: le ulcere ileocecali profonde e la mancanza di granulomi alla biopsia orientano verso la sindrome di Behcet, ma la distinzione può essere difficile.
Le lesioni genitali richiedono di escludere infezioni sessualmente trasmesse come herpes e sifilide. L’uveite va distinta da quella della sarcoidosi, delle spondiloartriti, in genere anteriore e monolaterale, e delle infezioni. Il neuro-Behcet va differenziato dalla sclerosi multipla, che ha lesioni periventricolari e del corpo calloso più che del tronco e dei gangli della base, e bande oligoclonali più frequenti nel liquor. Le trombosi in sedi atipiche impongono di escludere le trombofilie, la sindrome da anticorpi antifosfolipidi e le neoplasie. Il quadro mucocutaneo può infine ricordare il lupus eritematoso sistemico, che però ha una sierologia caratteristica.
Terapia della sindrome di Behcet
La terapia è modulata sugli organi coinvolti. Per le afte e le ulcere si usano corticosteroidi topici; la colchicina riduce le recidive mucocutanee, in particolare le ulcere genitali e l’eritema nodoso, ed è utile nell’artrite. Nelle forme mucocutanee resistenti si usa l’apremilast, inibitore della fosfodiesterasi 4, efficace soprattutto sulle afte orali. Altre opzioni sono l’azatioprina e, in casi selezionati, la talidomide, con i suoi limiti di teratogenicità e neurotossicità.
L’uveite posteriore e la panuveite richiedono un trattamento aggressivo: corticosteroidi sistemici associati ad azatioprina, ciclosporina o, nelle forme gravi o resistenti, farmaci anti-TNF come infliximab e adalimumab, oppure interferone alfa. Il neuro-Behcet parenchimale si tratta con steroidi ad alte dosi e immunosoppressori o anti-TNF; la ciclosporina va evitata perché può favorire la neurotossicità. Le trombosi venose si trattano principalmente con immunosoppressori, perché il motore della trombosi è l’infiammazione; l’aggiunta di anticoagulanti è valutata caso per caso, dopo aver escluso aneurismi dell’arteria polmonare. Gli aneurismi arteriosi richiedono immunosoppressione intensa e, quando necessario, trattamento endovascolare o chirurgico, tenendo presente che la patergia rende più frequenti le complicanze nelle sedi di anastomosi e di puntura.
Come cade la sindrome di Behcet al concorso
Il caso tipico descrive un giovane uomo di origine mediterranea o mediorientale con afte orali ricorrenti, ulcere scrotali che lasciano cicatrici, lesioni pustolose agli arti, calo del visus con ipopion e reazione pustolosa nella sede di un prelievo venoso. La domanda chiede la diagnosi, il test utile (patergia), l’aplotipo associato (HLA-B51), la manifestazione a prognosi peggiore o la terapia dell’uveite.
Gli errori tipici da evitare sono diversi. Cercare autoanticorpi specifici, che non esistono. Considerare l’HLA-B51 un test diagnostico. Pensare che un test della patergia negativo escluda la malattia. Attribuire la trombosi a un difetto della coagulazione e trattarla solo con anticoagulanti. Anticoagulare un paziente con emottisi senza aver escluso un aneurisma dell’arteria polmonare. Usare la ciclosporina nel neuro-Behcet. Confondere le lesioni cerebrali con quelle della sclerosi multipla. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia permettono di allenarsi proprio sul ragionamento per indizi che questi casi richiedono.
In sintesi
La sindrome di Behcet è una vasculite dei vasi a calibro variabile, associata all’HLA-B51, diffusa lungo la Via della Seta e più grave nei maschi giovani. Si riconosce per afte orali ricorrenti, ulcere genitali cicatriziali, lesioni cutanee con patergia e uveite con ipopion, e può coinvolgere vene, arterie, sistema nervoso e intestino. La diagnosi è clinica, senza autoanticorpi specifici. La terapia va dalla colchicina e dall’apremilast per le forme mucocutanee fino a steroidi, immunosoppressori e anti-TNF per occhio, sistema nervoso e grandi vasi.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.