Endoftalmite: post-operatoria ed endogena per l’SSM
29 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’endoftalmite è l’infiammazione, quasi sempre infettiva, delle cavità interne dell’occhio, cioè dell’umor vitreo e dell’umor acqueo. È una delle emergenze più gravi dell’oftalmologia, perché in poche ore può distruggere la retina e portare alla perdita definitiva della vista o dell’occhio stesso. Al Concorso SSM viene proposta soprattutto in due scenari: il paziente operato di cataratta che torna dopo pochi giorni con occhio rosso e dolente, e il paziente settico, magari portatore di catetere venoso, che sviluppa un calo visivo. Vediamo come riconoscerla e come ragionare sulle domande.
Che cos’è l’endoftalmite
Il termine descrive un processo infiammatorio che coinvolge i tessuti intraoculari e i fluidi contenuti nel bulbo. Nella grande maggioranza dei casi è dovuto a batteri o funghi che hanno raggiunto l’interno dell’occhio. Quando l’infiammazione si estende a tutte le tuniche, inclusa la sclera, e ai tessuti orbitari, si parla di panoftalmite, stadio ancora più grave. Esistono anche forme non infettive, dette sterili, legate per esempio a reazioni tossiche a sostanze introdotte durante un intervento o a materiale cristallinico residuo, ma nella pratica ogni sospetto va trattato come infettivo finché non si dimostra il contrario.
La classificazione più utile si basa sulla via di ingresso dell’agente. Nell’endoftalmite esogena i germi entrano dall’esterno attraverso una breccia del bulbo: un intervento chirurgico, un’iniezione intravitreale o un trauma penetrante. Nell’endoftalmite endogena, invece, i germi arrivano all’occhio per via ematica, a partire da un focolaio infettivo a distanza. Le due forme hanno epidemiologia, agenti e gestione in parte diverse, ed è proprio questa distinzione che le domande mettono alla prova.
Endoftalmite post-operatoria ed esogena
La forma post-operatoria è la più frequente. Può seguire qualsiasi chirurgia intraoculare, ma per ragioni di numeri il contesto più comune è l’intervento di cataratta, seguito dalle iniezioni intravitreali di farmaci usate per la degenerazione maculare e l’edema maculare. Si distingue una forma acuta, che compare di solito entro la prima o la seconda settimana, e una forma cronica o tardiva, che si manifesta settimane o mesi dopo. La forma acuta è sostenuta per lo più da germi della flora palpebrale e congiuntivale del paziente, in particolare stafilococchi coagulasi-negativi, seguiti da Staphylococcus aureus e streptococchi, questi ultimi associati a quadri più aggressivi. La forma cronica è tipicamente legata a Cutibacterium acnes, un germe a bassa virulenza che si annida nel sacco capsulare e dà un’infiammazione torpida e recidivante.
L’endoftalmite post-traumatica segue una ferita penetrante del bulbo, soprattutto se c’è un corpo estraneo intraoculare, se la riparazione è ritardata o se il trauma è avvenuto in ambiente rurale. Qui compaiono germi particolari, come Bacillus cereus, che dà quadri fulminanti con prognosi molto severa. Esiste infine la forma associata alla bozza filtrante dopo chirurgia del glaucoma, che può comparire anche a distanza di anni ed è spesso sostenuta da streptococchi e germi Gram-negativi.
Endoftalmite endogena
La forma endogena è meno frequente ma spesso più insidiosa, perché colpisce pazienti già gravi, nei quali i sintomi oculari passano in secondo piano. I fattori di rischio sono l’immunodepressione, il diabete mellito, la neoplasia, la chemioterapia, la nutrizione parenterale, i cateteri venosi centrali a permanenza, la tossicodipendenza per via endovenosa, la degenza prolungata in terapia intensiva e le infezioni a distanza come l’endocardite infettiva, l’ascesso epatico e le infezioni urinarie complicate.
Gli agenti principali sono i funghi, in particolare Candida, seguita da Aspergillus nei pazienti gravemente immunodepressi, e i batteri, fra cui Staphylococcus aureus, streptococchi e Klebsiella pneumoniae, quest’ultima associata ad ascessi epatici. Può essere bilaterale. Nella candidemia la retina mostra lesioni bianche, cotonose, a margini sfumati, che dalla coroide si estendono al vitreo con aspetto a fiocchi o a collana di perle. Per questo, in molti protocolli, il paziente con candidosi sistemica e candidemia viene sottoposto a esame del fondo oculare anche in assenza di sintomi. La presenza di endoftalmite in un paziente con sepsi deve sempre spingere a cercare la fonte della batteriemia.
Quadro clinico
Nella forma acuta post-operatoria il sintomo principale è il calo visivo, che il paziente percepisce come un peggioramento dopo un iniziale miglioramento seguito all’intervento. Si associa dolore oculare, spesso intenso, anche se una quota di pazienti riferisce dolore modesto. All’esame si osservano edema palpebrale, iperemia congiuntivale e chemosi, edema corneale, flare e cellule in camera anteriore, fino all’ipopion, cioè il livello di leucociti visibile in basso nella camera anteriore. Il vitreo appare torbido e il riflesso rosso del fondo è ridotto o assente.
La forma cronica da germi a bassa virulenza si presenta invece come un’uveite anteriore lieve e ricorrente, che risponde temporaneamente ai cortisonici e poi recidiva, talvolta con placche biancastre nel sacco capsulare. Nella forma endogena il quadro può essere subdolo: offuscamento visivo, miodesopsie, occhio poco dolente, specialmente nelle forme fungine, che hanno un decorso più lento rispetto a quelle batteriche. Nel paziente intubato o sedato, il calo visivo non viene riferito, e la diagnosi dipende dall’esame del fondo.
Diagnosi
La diagnosi è clinica e va posta rapidamente. Oltre all’esame alla lampada a fessura e all’oftalmoscopia, quando i mezzi diottrici sono torbidi e il fondo non è visibile si esegue l’ecografia oculare B-scan, che mostra le opacità vitreali e permette di escludere un distacco di retina associato o un corpo estraneo. La conferma microbiologica si ottiene con il prelievo di umor acqueo e soprattutto di vitreo, mediante aspirazione con ago o vitrectomia, per esame microscopico, colture e, quando disponibile, PCR. Il vitreo ha una resa diagnostica superiore a quella dell’acqueo.
Nella forma endogena servono anche emocolture ripetute, eventualmente ricerca di antigeni fungini, ecocardiogramma per escludere l’endocardite e imaging addominale per cercare ascessi. La diagnosi differenziale comprende l’infiammazione sterile post-operatoria, che compare molto precocemente, spesso entro il primo giorno, con dolore scarso e risposta rapida agli steroidi; la sindrome tossica del segmento anteriore; le uveiti non infettive; e, nel paziente anziano, il linfoma vitreoretinico, che può simulare un’uveite cronica.
Terapia dell’endoftalmite
Il cardine del trattamento è l’antibioticoterapia intravitreale, da praticare il prima possibile, idealmente subito dopo il prelievo. Si iniettano nel vitreo antibiotici ad ampio spettro, classicamente vancomicina per coprire i Gram-positivi associata a ceftazidima o a un aminoglicoside per i Gram-negativi. La via topica e la via sistemica da sole non raggiungono concentrazioni adeguate nel vitreo e non bastano. Nei casi più gravi, con visione ridotta alla sola percezione della luce, si esegue una vitrectomia precoce, che rimuove il carico microbico e le tossine e fornisce materiale per la diagnosi. L’uso di corticosteroidi intravitreali o sistemici come adiuvante è discusso e va deciso dallo specialista.
Nella forma endogena il trattamento dell’infezione sistemica è essenziale: antibiotici o antifungini per via endovenosa, rimozione dei cateteri infetti e drenaggio dei focolai. Nelle forme fungine con coinvolgimento del vitreo si aggiungono antifungini intravitreali, come amfotericina o voriconazolo, e spesso la vitrectomia. La prevenzione della forma post-operatoria si basa sull’antisepsi della superficie oculare con iodopovidone prima dell’intervento, sulla corretta preparazione del campo e, in molti centri, sull’antibiotico intracamerulare a fine intervento.
Complicanze e prognosi
La prognosi dipende dalla virulenza del germe, dal tempo trascorso prima della terapia e dall’acuità visiva alla presentazione. Le forme da stafilococchi coagulasi-negativi hanno esiti visivi migliori, mentre streptococchi, Bacillus e Gram-negativi causano spesso danni gravi. Le complicanze includono il distacco di retina, l’atrofia ottica, l’ipotonia cronica, il glaucoma secondario, l’opacità corneale e, nei casi peggiori, la phthisis bulbi, cioè l’occhio atrofico e non funzionante, che talvolta richiede l’eviscerazione. L’estensione ai tessuti orbitari, la panoftalmite, è il quadro più temuto. La gestione è di competenza dello specialista, e chi vuole approfondire questo ambito può leggere la pagina sulla specializzazione in oftalmologia.
Come cade l’endoftalmite al concorso
Lo scenario classico è il paziente operato di cataratta da pochi giorni che si ripresenta con calo visivo, dolore, iperemia e ipopion. La risposta corretta è endoftalmite acuta post-operatoria, e la condotta è prelievo vitreale e iniezione intravitreale di antibiotici, non la sola terapia topica. Una seconda variante presenta un paziente con catetere venoso centrale, nutrizione parenterale e candidemia, con lesioni retiniche bianche e vitreo torbido: la risposta è endoftalmite endogena da Candida, con antifungini sistemici e intravitreali. Una terza propone un’uveite torpida e recidivante mesi dopo la chirurgia, che orienta verso Cutibacterium acnes.
Gli errori tipici sono confondere l’endoftalmite con una semplice congiuntivite post-operatoria, trattare con soli colliri, ritardare l’intervento aspettando le colture, dimenticare di cercare il focolaio sistemico nella forma endogena, e non riconoscere che l’ipopion non è esclusivo dell’endoftalmite, potendo comparire anche nelle ulcere corneali e in alcune uveiti. Per allenarsi su casi clinici simili, sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate con la spiegazione di ogni alternativa.
In sintesi
L’endoftalmite è un’infezione delle cavità interne dell’occhio che minaccia la vista in poche ore. La forma esogena segue interventi, iniezioni intravitreali o traumi penetranti, con stafilococchi coagulasi-negativi come agenti più comuni nella forma post-operatoria acuta; la forma endogena deriva da una batteriemia o fungemia, con Candida in prima linea. Si presenta con calo visivo, dolore, ipopion e vitreite. La diagnosi si conferma con il prelievo vitreale e la terapia si basa sugli antibiotici intravitreali, con vitrectomia nei casi gravi e trattamento del focolaio sistemico nelle forme endogene.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.