Concorso SSM

Cellulite orbitaria: diagnosi, terapia e differenze

29 Settembre 2026 · Mario Lomele

La cellulite orbitaria è un’infezione dei tessuti molli dell’orbita situati dietro il setto orbitario, e rappresenta un’urgenza medica perché può compromettere la vista e diffondersi al sistema nervoso centrale. Al Concorso SSM è un argomento ricorrente, spesso sotto forma di caso clinico pediatrico: un bambino con sinusite che sviluppa gonfiore palpebrale, febbre e dolore ai movimenti oculari. Il nodo di quasi tutte le domande è la distinzione con la cellulite preorbitaria, molto più comune e benigna. In questa guida vediamo definizione, cause, clinica, diagnosi, terapia e complicanze.

Che cos’è la cellulite orbitaria

Per capire la malattia bisogna partire dall’anatomia. Il setto orbitario è una lamina fibrosa che si estende dal periostio del margine orbitario fino al tarso delle palpebre. Divide i tessuti palpebrali superficiali, che stanno davanti, dal contenuto dell’orbita vera e propria, che sta dietro: grasso orbitario, muscoli extraoculari, nervo ottico, vasi. Un’infezione che resta davanti al setto è una cellulite preorbitaria, detta anche presettale; un’infezione che supera il setto e coinvolge i tessuti retrosettali è una cellulite orbitaria, detta anche postsettale.

La differenza non è accademica. Nella forma preorbitaria l’infezione interessa solo palpebre e cute periorbitaria, il bulbo è indenne e la prognosi è ottima. Nella forma orbitaria, invece, l’infezione si trova in uno spazio chiuso, con strutture nobili, e comunica attraverso le vene orbitarie, prive di valvole, con il seno cavernoso e l’endocranio. È questo il motivo per cui si tratta di un’emergenza.

Cause ed eziopatogenesi

La causa di gran lunga più frequente è la diffusione per contiguità da una sinusite, in particolare dalla sinusite etmoidale. Le cellule etmoidali sono separate dall’orbita dalla lamina papiracea, un osso sottilissimo, attraversato da vasi e forami, che l’infezione supera facilmente. Nei bambini l’etmoide è il seno più sviluppato già nei primi anni di vita, e questo spiega perché la cellulite orbitaria sia tipica dell’età pediatrica. Negli adulti possono essere coinvolti anche il seno frontale e il mascellare. Per il quadro sinusale di partenza è utile ripassare la sinusite acuta.

Altre cause sono i traumi orbitari con frattura o corpo estraneo, la chirurgia oculare, palpebrale o dei seni paranasali, le infezioni dentarie dell’arcata superiore, la dacriocistite, l’estensione di un’infezione del sacco lacrimale o della cute, e più raramente la diffusione ematogena. Gli agenti sono di solito quelli delle sinusiti: Streptococcus pneumoniae, altri streptococchi, Staphylococcus aureus, inclusi i ceppi meticillino-resistenti, Haemophilus influenzae non tipizzabile e Moraxella; negli adulti e nelle forme di origine dentaria contano anche gli anaerobi. In passato Haemophilus influenzae di tipo b era una causa importante nei bambini piccoli, oggi molto ridotta grazie alla vaccinazione. Nei pazienti diabetici con chetoacidosi o immunodepressi va sempre ricordata la mucormicosi rino-orbito-cerebrale, un’infezione fungina aggressiva con necrosi nerastra del palato o dei turbinati.

Quadro clinico

Il paziente presenta, di solito dopo alcuni giorni di infezione delle vie aeree superiori o di sinusite, edema ed eritema palpebrale, spesso unilaterale, dolore periorbitario e febbre. Fin qui il quadro è sovrapponibile a quello della forma preorbitaria. Ciò che definisce la cellulite orbitaria sono i segni di coinvolgimento dei tessuti retrosettali: proptosi, cioè spostamento in avanti del bulbo; dolore ai movimenti oculari; oftalmoplegia, cioè limitazione della motilità oculare, con conseguente diplopia; chemosi, cioè edema della congiuntiva; e, nei casi più gravi, calo dell’acuità visiva, alterazione della visione dei colori e difetto pupillare afferente relativo, segno di sofferenza del nervo ottico, valutabile con lo studio del riflesso pupillare.

Il paziente appare spesso più sofferente, con febbre elevata e compromissione dello stato generale. Nel bambino piccolo l’edema palpebrale può essere così marcato da rendere difficile l’apertura dell’occhio e l’esame della motilità: in questi casi l’impossibilità di valutare il bulbo è di per sé un motivo per procedere con l’imaging. La classificazione di Chandler descrive l’evoluzione in stadi progressivi: edema infiammatorio preorbitario, cellulite orbitaria, ascesso subperiosteo, ascesso orbitario e trombosi del seno cavernoso.

Differenza con la cellulite preorbitaria

Questo è il cuore dell’argomento per il concorso. Nella cellulite preorbitaria l’infezione è limitata alle palpebre: c’è edema ed eritema palpebrale, anche importante, ma il bulbo è normale. Non c’è proptosi, la motilità oculare è conservata e indolore, l’acuità visiva e le pupille sono normali, non c’è chemosi rilevante. Le cause tipiche sono le lesioni cutanee, le punture d’insetto, l’orzaiolo complicato, i piccoli traumi e talvolta la sinusite. È un’infezione dei tessuti molli simile alla cellulite infettiva di altre sedi, e nei casi lievi si tratta con antibiotici per bocca e controlli ravvicinati.

La regola pratica è semplice: edema palpebrale più uno qualsiasi fra proptosi, dolore o limitazione dei movimenti oculari, calo visivo o difetto pupillare significa cellulite orbitaria fino a prova contraria, e richiede ricovero e imaging.

Diagnosi

La diagnosi è clinica, ma l’imaging è indispensabile per confermare l’estensione retrosettale, identificare la sinusite di partenza e soprattutto riconoscere le raccolte ascessuali. L’esame di prima scelta è la TC delle orbite e dei seni paranasali con mezzo di contrasto, che mostra l’infiltrazione del grasso orbitario, l’ascesso subperiosteo, tipicamente lungo la parete mediale in corrispondenza dell’etmoide, e l’ascesso orbitario. La risonanza magnetica è utile quando si sospettano complicanze intracraniche o la trombosi del seno cavernoso. Gli esami di laboratorio mostrano di solito leucocitosi neutrofila e indici di flogosi elevati; si eseguono emocolture, anche se spesso negative, e colture del materiale drenato quando si interviene chirurgicamente.

La diagnosi differenziale include la cellulite preorbitaria, l’oftalmopatia tiroidea, l’infiammazione orbitaria idiopatica, i tumori orbitari, specie il rabdomiosarcoma nel bambino, che può simulare un quadro infettivo con proptosi rapida, e la fistola carotido-cavernosa. Anche le reazioni allergiche con edema palpebrale vanno considerate, ma mancano febbre e segni orbitari.

Terapia della cellulite orbitaria

La cellulite orbitaria richiede ricovero ospedaliero e antibioticoterapia endovenosa ad ampio spettro, iniziata subito dopo le emocolture. Gli schemi comuni associano una cefalosporina di terza generazione a un farmaco attivo sugli stafilococchi resistenti quando il rischio è significativo, con l’aggiunta di copertura per gli anaerobi negli adulti, nelle forme di origine dentaria o nelle infezioni croniche. Si aggiungono decongestionanti nasali e, a giudizio dello specialista, corticosteroidi per ridurre l’edema dopo l’avvio della terapia antibiotica. La gestione è multidisciplinare, con oculista, otorinolaringoiatra e, nel bambino, pediatra: per chi si interessa a quest’area può essere utile leggere della specializzazione in pediatria.

La chirurgia è indicata in caso di ascesso orbitario, di ascesso subperiosteo voluminoso, di peggioramento della funzione visiva, di mancata risposta dopo un periodo adeguato di terapia endovenosa o di complicanze intracraniche. L’intervento prevede il drenaggio della raccolta, spesso per via endoscopica nasale, insieme al trattamento del seno coinvolto. Nella mucormicosi la terapia si basa su antifungini specifici, sbrigliamento chirurgico esteso e correzione del disordine metabolico di base.

Complicanze

Le complicanze oculari comprendono la neuropatia ottica compressiva o ischemica con perdita visiva permanente, l’occlusione dell’arteria centrale della retina, l’esposizione corneale da proptosi e la cheratite secondaria. Le complicanze intracraniche sono le più temute: la trombosi del seno cavernoso, che si manifesta con coinvolgimento bilaterale, paralisi di più nervi cranici, alterazione dello stato di coscienza e segni di sepsi; la meningite; l’ascesso epidurale, subdurale o cerebrale. Una terapia precoce e adeguata le rende oggi rare, ma la loro possibilità è il motivo per cui ogni cellulite orbitaria va trattata come un’urgenza.

Come cade la cellulite orbitaria al concorso

Lo scenario tipico è un bambino con rinorrea e febbre da alcuni giorni che sviluppa edema palpebrale monolaterale con proptosi e dolore ai movimenti oculari: la diagnosi è cellulite orbitaria da sinusite etmoidale, e il passo successivo è il ricovero con antibiotico endovenoso e TC di orbite e seni con contrasto. La domanda gemella propone un edema palpebrale con motilità normale e visione conservata dopo una puntura d’insetto: qui la risposta è cellulite preorbitaria, con terapia antibiotica orale.

Gli errori più comuni sono sottovalutare la proptosi o il dolore ai movimenti oculari, pensare che basti l’antibiotico orale in una forma orbitaria, indicare la sinusite mascellare come causa più tipica nel bambino al posto dell’etmoidale, dimenticare la mucormicosi nel diabetico in chetoacidosi, e non riconoscere i segni della trombosi del seno cavernoso quando il quadro diventa bilaterale. Per esercitarsi a distinguere questi casi, sulla Piattaforma Accademia sono disponibili simulazioni commentate con la spiegazione di ogni opzione.

In sintesi

La cellulite orbitaria è un’infezione dei tessuti retrosettali dell’orbita, nella maggior parte dei casi secondaria a sinusite etmoidale, tipica ma non esclusiva dell’età pediatrica. Si distingue dalla cellulite preorbitaria per la presenza di proptosi, dolore e limitazione dei movimenti oculari, chemosi e possibile calo visivo. Richiede ricovero, TC di orbite e seni con contrasto e antibiotici endovenosi ad ampio spettro, con drenaggio chirurgico in caso di ascesso o peggioramento. Le complicanze più gravi sono la perdita della vista e la diffusione intracranica, in particolare la trombosi del seno cavernoso.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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