Malattia di Still: forma dell’adulto, giovanile e ferritina
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La malattia di Still è una malattia infiammatoria sistemica rara, a patogenesi autoinfiammatoria, che si manifesta con febbre elevata quotidiana, rash evanescente color salmone e artrite, accompagnati da un marcato aumento della ferritina. Il termine comprende due entità che oggi si considerano uno spettro unico: la forma sistemica dell’artrite idiopatica giovanile, nel bambino, e la malattia di Still dell’adulto. Al Concorso SSM è una domanda tipica di reumatologia e di medicina interna, spesso travestita da febbre di origine sconosciuta: saperla riconoscere e distinguerla da infezioni, linfomi e vasculiti è essenziale.
Che cos’è la malattia di Still
La malattia di Still è un disturbo infiammatorio sistemico caratterizzato dall’attivazione dell’immunità innata più che di quella adattativa. Non ci sono autoanticorpi specifici: fattore reumatoide e anticorpi antinucleo sono tipicamente negativi, e per questo la malattia è considerata sieronegativa e di natura autoinfiammatoria.
Nella forma sistemica dell’artrite idiopatica giovanile l’esordio avviene in età pediatrica, con febbre quotidiana, rash e artrite. La malattia di Still dell’adulto colpisce soprattutto giovani adulti, con due picchi di incidenza descritti in letteratura, e ha un quadro sovrapponibile. La somiglianza clinica, biologica e di risposta ai farmaci ha portato a considerarle la stessa malattia che esordisce in età diverse.
La diagnosi è di esclusione: non esiste un test che la confermi, e prima di porla bisogna escludere con attenzione infezioni, neoplasie (in particolare linfomi) e altre malattie reumatologiche.
Eziopatogenesi
La causa non è nota. Si ipotizza che in un soggetto predisposto un fattore scatenante, spesso infettivo (virale o batterico), attivi in modo incontrollato macrofagi e neutrofili. Ne deriva una produzione abnorme di citochine pro-infiammatorie, in particolare interleuchina-1, interleuchina-6 e interleuchina-18, oltre al TNF-alfa.
Il ruolo di queste citochine spiega i sintomi: l’IL-1 e l’IL-6 sono responsabili della febbre e dell’aumento degli indici di flogosi; l’IL-6 stimola il fegato a produrre proteine di fase acuta; l’IL-18 è molto elevata e correla con l’attività di malattia e con il rischio di sindrome da attivazione macrofagica. La ferritina, prodotta in grande quantità dai macrofagi attivati, diventa un marcatore di questo stato. Questa base patogenetica è anche la ragione per cui i farmaci anti-IL-1 e anti-IL-6 sono così efficaci.
Clinica della malattia di Still
Il quadro classico si riassume nella combinazione di febbre, rash e artrite, con sintomi di accompagnamento molto caratteristici.
La febbre è elevata, di solito oltre i 39 gradi, con andamento quotidiano o doppio quotidiano: sale rapidamente, spesso nel tardo pomeriggio o alla sera, e scende fino alla normalità nelle ore successive. Questo andamento “a picchi” con ritorno alla norma è un indizio molto utile.
Il rash è maculare o maculopapulare, di colore rosa salmone, evanescente, poco o per nulla pruriginoso, e compare soprattutto durante i picchi febbrili su tronco e radice degli arti. Può essere evocato da uno sfregamento della cute (fenomeno di Koebner). Proprio perché fugace, spesso non viene notato durante la visita e bisogna chiederlo o cercarlo durante la febbre.
Le artralgie e l’artrite interessano ginocchia, polsi e caviglie; all’inizio possono essere lievi e prevalere le artralgie, mentre nel tempo una parte dei pazienti sviluppa un’artrite cronica, anche con anchilosi dei polsi. Frequenti sono la faringodinia non essudativa, spesso sintomo d’esordio, le mialgie, le linfoadenomegalie, l’epatosplenomegalia e le sierositi (pleurite, pericardite).
La complicanza più temibile è la sindrome da attivazione macrofagica, una forma secondaria di linfoistiocitosi emofagocitica: febbre persistente, citopenie, calo paradossale della VES per consumo di fibrinogeno, aumento marcato della ferritina, dei trigliceridi e delle transaminasi, coagulopatia e insufficienza multiorgano. È un’emergenza. Il decorso della malattia può essere monociclico, policiclico con recidive, oppure cronico articolare.
Esami: il ruolo della ferritina
Gli esami di laboratorio mostrano un’infiammazione intensa: VES e PCR elevate, leucocitosi neutrofila spesso marcata, trombocitosi, anemia da malattia cronica, aumento delle transaminasi. Il fattore reumatoide e gli ANA sono di solito negativi.
La ferritina è il marcatore più noto: è tipicamente molto elevata, spesso in misura sproporzionata rispetto ad altre condizioni infiammatorie. Un dato più specifico è la bassa quota di ferritina glicosilata: normalmente una buona parte della ferritina circolante è glicosilata, mentre nella malattia di Still questa frazione si riduce molto. La ferritina alta non è però diagnostica di per sé, perché aumenta anche in infezioni, neoplasie, epatopatie e nella stessa sindrome da attivazione macrofagica. Per inquadrare correttamente gli indici infiammatori sono utili le schede su PCR ed emocromo.
Gli esami strumentali servono soprattutto a escludere altre cause: emocolture ripetute, sierologie virali, ecocardiogramma se si sospetta un’endocardite, imaging total body e, nel dubbio di linfoma, biopsia linfonodale o midollare. La PET-TC può essere utile nella febbre di origine indeterminata. Per l’inquadramento si usano criteri classificativi come quelli di Yamaguchi e di Fautrel: al concorso conviene conoscerne la logica (criteri maggiori come febbre, artralgie, rash tipico e leucocitosi; criteri minori come faringodinia, linfoadenomegalie, epatosplenomegalia, alterazione degli enzimi epatici e negatività di FR e ANA; criteri di esclusione come infezioni, neoplasie e altre malattie reumatiche) più che i dettagli numerici.
Diagnosi differenziale
La malattia di Still entra nella diagnosi differenziale della febbre di origine sconosciuta. Le infezioni vanno escluse per prime: endocardite, tubercolosi, infezioni virali come mononucleosi, citomegalovirus e parvovirus, ascessi profondi. Anche la sepsi può somigliare a una fase acuta con febbre, leucocitosi e disfunzione epatica.
Fra le neoplasie il sospetto principale è il linfoma, soprattutto in presenza di adenopatie e splenomegalia; il linfoma di Hodgkin in particolare può dare febbre ciclica. Nel bambino vanno escluse la leucemia acuta e il neuroblastoma, specie se ci sono citopenie o dolore osseo notturno.
Fra le malattie reumatologiche si considerano il lupus eritematoso sistemico (ANA positivi, leucopenia invece di leucocitosi), le vasculiti, la malattia di Kawasaki nel bambino piccolo, la febbre reumatica, le sindromi autoinfiammatorie ereditarie e la sarcoidosi.
Terapia della malattia di Still
Nelle forme lievi si può iniziare con FANS, che però raramente bastano da soli e possono dare epatotossicità. I corticosteroidi sono stati a lungo la terapia di base, spesso a dosi medio-alte, con successivo scalo; boli endovenosi si usano nelle forme gravi.
Oggi i farmaci biologici hanno cambiato la gestione: gli anti-IL-1 (anakinra, canakinumab) e l’anti-IL-6 tocilizumab sono molto efficaci sia sulle manifestazioni sistemiche sia sull’artrite, e vengono usati sempre più precocemente per risparmiare cortisone. Il metotrexato ha un ruolo soprattutto nelle forme con prevalente artrite cronica. Gli anti-TNF sono utili in alcune forme articolari croniche.
La sindrome da attivazione macrofagica richiede ricovero, corticosteroidi ad alte dosi, anakinra ad alto dosaggio e, a seconda della gravità, ciclosporina o altri immunosoppressori, con supporto intensivo.
Come cade la malattia di Still al concorso
Le domande sulla malattia di Still al Concorso SSM sono quasi sempre casi clinici: un giovane adulto con febbre alta serale da settimane, mal di gola, dolori articolari e un’eruzione rosa che compare con la febbre e poi scompare; gli esami mostrano leucocitosi neutrofila, transaminasi alte e ferritina molto aumentata, con emocolture negative. La risposta richiesta è la diagnosi, oppure l’esame più caratteristico (ferritina e sua frazione glicosilata ridotta), oppure la complicanza temuta (sindrome da attivazione macrofagica).
Altre domande chiedono che cosa si deve escludere prima di porre diagnosi o quale citochina è il bersaglio dei farmaci più efficaci. Per esercitarti su casi di questo tipo, sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate con spiegazioni per ogni risposta.
Errori tipici ai quiz
Il primo errore è scegliere la malattia di Still senza aver escluso infezioni e linfomi: è una diagnosi di esclusione. Il secondo è attendersi ANA o fattore reumatoide positivi, mentre la negatività fa parte del quadro. Il terzo è considerare la ferritina alta come specifica: è molto suggestiva, ma la frazione glicosilata bassa aggiunge specificità.
Altri tranelli: interpretare un calo improvviso della VES durante un peggioramento clinico come un miglioramento, quando può indicare consumo di fibrinogeno in una sindrome da attivazione macrofagica; confondere il rash evanescente con l’orticaria pruriginosa o con l’eritema marginato della febbre reumatica; dimenticare la faringodinia come sintomo iniziale tipico.
In sintesi
La malattia di Still è una malattia autoinfiammatoria che comprende la forma sistemica dell’artrite idiopatica giovanile e la forma dell’adulto. Si presenta con febbre quotidiana a picchi, rash color salmone evanescente, artralgie o artrite, faringodinia, linfoadenomegalie e sierositi, con leucocitosi neutrofila e ferritina molto elevata a bassa frazione glicosilata. È una diagnosi di esclusione rispetto a infezioni, linfomi e altre connettiviti. La terapia va dai FANS e corticosteroidi ai biologici anti-IL-1 e anti-IL-6; la sindrome da attivazione macrofagica è la complicanza più grave e va riconosciuta subito.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.