Encefalite: erpetica, anti-NMDA, diagnosi e aciclovir
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’encefalite è un’infiammazione del parenchima cerebrale che si manifesta con alterazioni dello stato mentale, febbre, crisi epilettiche e deficit neurologici focali. È una delle urgenze neurologiche in cui il tempo pesa di più: nella forma erpetica ogni ora di ritardo nell’avvio dell’aciclovir peggiora la prognosi, mentre nelle forme autoimmuni il riconoscimento precoce apre la strada a terapie efficaci. Per il Concorso SSM l’argomento è centrale e spazia dalla neurologia all’infettivologia, fino alla psichiatria e alla ginecologia. Vediamo definizione, cause, clinica, diagnosi, gestione urgente ed errori tipici.
Che cos’è l’encefalite
Con il termine encefalite si indica un processo infiammatorio che coinvolge il tessuto cerebrale, distinto dalla meningite, in cui l’infiammazione riguarda prevalentemente le meningi. La differenza clinica è sostanziale: nella meningite pura la funzione cerebrale è in genere conservata e dominano cefalea, febbre e rigidità nucale; nell’encefalite compaiono invece confusione, alterazioni del comportamento, disturbi della memoria, crisi epilettiche e segni focali. Spesso i due processi coesistono e si parla allora di meningoencefalite.
Si distinguono due grandi famiglie. Le encefaliti infettive sono causate dall’invasione diretta del parenchima da parte di un agente patogeno, in larga parte virale. Le encefaliti autoimmuni sono causate da una risposta immunitaria contro antigeni neuronali, di superficie o intracellulari, e possono essere paraneoplastiche o idiopatiche. Esiste inoltre l’encefalomielite acuta disseminata, forma demielinizzante post-infettiva o post-vaccinale tipica dell’età pediatrica.
Eziologia ed eziopatogenesi
Tra le cause infettive la più importante nel mondo occidentale è l’herpes simplex virus di tipo 1, responsabile della forma sporadica più frequente e più grave. Il virus, latente nei gangli del trigemino o nel bulbo olfattivo, raggiunge per riattivazione o per infezione primaria i lobi temporali mediali e la corteccia orbitofrontale, dove provoca un’encefalite necrotizzante ed emorragica, spesso asimmetrica. L’herpes simplex di tipo 2 è invece più tipico del neonato, contratto al momento del parto.
Altri agenti sono il virus varicella-zoster, soprattutto negli anziani e negli immunodepressi, il citomegalovirus e il JC virus nell’immunodepressione, gli enterovirus nei bambini, i virus trasmessi da artropodi come quello dell’encefalite da zecche e il West Nile virus, che si presenta con picchi estivi e può dare paralisi flaccida, e infine il virus della rabbia. Cause non virali includono Listeria monocytogenes, con predilezione per il tronco encefalico, Mycoplasma, micobatteri, toxoplasma e cryptococco nel paziente immunodepresso.
Tra le forme autoimmuni la più nota è l’encefalite da anticorpi anti-recettore NMDA, che colpisce soprattutto donne giovani e bambini e può associarsi a un teratoma ovarico. Altre forme riconosciute sono quelle da anticorpi anti-LGI1, tipica dell’adulto anziano con iponatriemia e crisi faciobrachiali distoniche, e anti-CASPR2. Le encefaliti limbiche paraneoplastiche con anticorpi contro antigeni intracellulari, come anti-Hu nel microcitoma polmonare, rispondono meno alle immunoterapie perché il danno è mediato da linfociti T. Un dato ormai classico è che l’encefalite erpetica può essere seguita da un’encefalite anti-NMDA secondaria, che si manifesta come ricaduta apparente settimane dopo.
Quadro clinico dell’encefalite
L’encefalite erpetica si presenta tipicamente con febbre, cefalea e rapida comparsa di confusione, disorientamento e alterazioni della personalità. Il coinvolgimento temporale spiega le allucinazioni olfattive e gustative, l’afasia se è colpito l’emisfero dominante, i disturbi della memoria e le crisi epilettiche, spesso focali con possibile generalizzazione. Possono seguire sopore e coma. Nell’anziano o nell’immunodepresso la febbre può mancare e il quadro può sembrare uno stato confusionale aspecifico, con il rischio di sottostimarlo.
L’encefalite anti-NMDA ha un decorso a fasi che è molto utile conoscere. Dopo un prodromo simil-influenzale compaiono sintomi psichiatrici importanti, come ansia, agitazione, comportamento bizzarro, deliri e allucinazioni, che portano spesso a un primo ricovero in psichiatria. Seguono disturbi della memoria e del linguaggio, crisi epilettiche, riduzione della coscienza, movimenti anomali, in particolare discinesie orofacciali, e instabilità autonomica con ipoventilazione centrale, aritmie e fluttuazioni pressorie. Il quadro può essere confuso con la sindrome neurolettica maligna, anche perché questi pazienti tollerano male gli antipsicotici.
Diagnosi
Il sospetto nasce dalla combinazione di alterazione dello stato mentale con febbre, crisi, segni focali o anomalie liquorali. Il primo esame di imaging in urgenza è spesso la TC, per escludere masse o emorragie e valutare la sicurezza della rachicentesi, ma l’esame di elezione è la risonanza magnetica encefalo: nell’encefalite erpetica mostra iperintensità T2 e FLAIR, con restrizione della diffusione, a carico dei lobi temporali mediali, dell’insula e della corteccia orbitofrontale, spesso asimmetriche e talvolta emorragiche. Nelle encefaliti autoimmuni la risonanza può essere normale o mostrare alterazioni limbiche.
La puntura lombare è l’esame chiave: nelle forme virali il liquor mostra pleiocitosi linfocitaria, proteine moderatamente aumentate e glucosio normale; nell’erpetica possono essere presenti globuli rossi per la natura emorragica. La conferma eziologica si ottiene con la PCR per herpes simplex sul liquor, molto sensibile e specifica; una PCR negativa eseguita molto precocemente può tuttavia essere falsamente negativa e, se il sospetto persiste, va ripetuta. L’elettroencefalogramma può mostrare anomalie focali temporali, a volte con scariche periodiche lateralizzate; nell’encefalite anti-NMDA è descritto il pattern dell'”extreme delta brush”. Per le forme autoimmuni si ricercano gli anticorpi su siero e liquor e, per l’anti-NMDA, si cerca un teratoma ovarico con ecografia pelvica, risonanza o TC.
Gestione urgente
La regola più importante è questa: in ogni paziente con sospetta encefalite si avvia subito aciclovir endovenoso a dosaggio pieno, senza aspettare la risonanza o il risultato della PCR. Il farmaco è ben tollerato, ma richiede adeguata idratazione e controllo della funzione renale per il rischio di nefropatia da cristalli. Il trattamento si prosegue per un ciclo completo, in genere di due o tre settimane, nelle forme erpetiche confermate. Nei casi da citomegalovirus si usano ganciclovir o foscarnet; per un quadro d’insieme dei farmaci si può leggere la pagina sugli antivirali. Se non si può escludere una meningite batterica si associano antibiotici empirici, aggiungendo ampicillina quando si sospetta Listeria.
La terapia di supporto comprende controllo delle crisi con farmaci anticrisi e gestione dello stato epilettico, protezione delle vie aeree nel paziente con riduzione della coscienza, trattamento dell’ipertensione endocranica e monitoraggio di sodio ed equilibrio idroelettrolitico. Nelle encefaliti autoimmuni la prima linea comprende corticosteroidi ad alte dosi, immunoglobuline endovena o plasmaferesi, spesso in combinazione; nei casi refrattari si passa a rituximab o ciclofosfamide. Nella forma anti-NMDA associata a teratoma la rimozione chirurgica del tumore è parte essenziale della terapia.
Prognosi
Senza terapia l’encefalite erpetica ha una mortalità molto elevata; con l’aciclovir precoce la mortalità si riduce in modo sostanziale, ma molti sopravvissuti conservano esiti come disturbi della memoria, del comportamento ed epilessia. L’età avanzata, il coma all’esordio e il ritardo terapeutico sono fattori sfavorevoli. L’encefalite anti-NMDA, nonostante la gravità del quadro acuto e la lunga degenza, ha spesso un recupero buono quando l’immunoterapia è precoce e l’eventuale tumore viene rimosso, con possibilità di recidive nel tempo.
Come cade l’encefalite al concorso
Il caso tipico descrive un adulto con febbre, cefalea, confusione e comportamento anomalo, talvolta con allucinazioni olfattive o una crisi convulsiva. La domanda chiede la terapia da iniziare subito (aciclovir endovena), la sede delle lesioni alla risonanza (lobo temporale) o l’esame di conferma (PCR per HSV sul liquor). Una seconda variante presenta una giovane donna con esordio psichiatrico, poi crisi, discinesie orofacciali e instabilità autonomica: la risposta è l’encefalite anti-NMDA, e il passo successivo è la ricerca di un teratoma ovarico.
Gli errori tipici sono aspettare la PCR prima di iniziare l’aciclovir; considerare una PCR precoce negativa come esclusione definitiva; confondere il quadro liquorale virale con quello batterico; interpretare l’esordio dell’anti-NMDA come un disturbo psicotico primario; dimenticare la ricerca del teratoma. Per allenarsi su queste distinzioni conviene lavorare con casi clinici guidati: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate di neurologia e malattie infettive.
In sintesi
L’encefalite è l’infiammazione del parenchima cerebrale e si distingue dalla meningite per l’alterazione precoce dello stato mentale, le crisi e i segni focali. La forma infettiva più importante è quella da herpes simplex 1, con coinvolgimento temporale, e va trattata subito con aciclovir endovena senza attendere la conferma. Risonanza, liquor con PCR ed EEG completano la diagnosi. Tra le forme autoimmuni spicca l’encefalite anti-NMDA delle donne giovani, con esordio psichiatrico, discinesie e disautonomia, associata a teratoma ovarico e trattata con immunoterapia e rimozione del tumore.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.