Sindrome del tunnel cubitale: nervo ulnare e Froment
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La sindrome del tunnel cubitale è la compressione del nervo ulnare a livello del gomito, ed è la seconda neuropatia da intrappolamento dell’arto superiore per frequenza dopo quella del nervo mediano al polso. Per il concorso è un argomento redditizio: poche nozioni di anatomia spiegano tutta la clinica, e i segni eponimi, primo fra tutti il segno di Froment, sono domande classiche. Vediamo anatomia, cause, sintomi, test clinici, esami, terapia e trappole ricorrenti.
Che cos’è la sindrome del tunnel cubitale
Il nervo ulnare origina dalla corda mediale del plesso brachiale, con fibre provenienti soprattutto da C8 e T1. Scende lungo la faccia mediale del braccio, attraversa il setto intermuscolare mediale e arriva al gomito passando dietro l’epicondilo mediale (epitroclea), nel solco epitrocleo-olecranico. Da qui entra nel tunnel cubitale propriamente detto, delimitato dal legamento collaterale mediale del gomito sul pavimento e, sul tetto, dal legamento arcuato di Osborne, una banda fibrosa tesa fra i due capi del muscolo flessore ulnare del carpo. Il nervo prosegue poi fra i due capi del flessore ulnare del carpo nell’avambraccio.
La sindrome del tunnel cubitale è quindi una neuropatia compressiva e da trazione del nervo ulnare in questa regione. Un dettaglio anatomico spiega perché il gomito sia così vulnerabile: durante la flessione il tunnel si appiattisce, il suo volume si riduce e la pressione al suo interno aumenta; contemporaneamente il nervo, che decorre dietro l’asse di rotazione, si allunga di alcuni millimetri. Flessione prolungata significa quindi compressione e stiramento contemporanei.
I punti possibili di compressione non si limitano al legamento di Osborne: vanno ricordati l’arcata di Struthers nel terzo distale del braccio, il setto intermuscolare mediale, l’epicondilo mediale stesso, e l’aponeurosi profonda del flessore ulnare del carpo.
Cause e fattori di rischio
Nella maggior parte dei casi la causa è idiopatica o legata a fattori posturali: dormire con i gomiti flessi, appoggiare a lungo il gomito sul bracciolo o sul finestrino dell’auto, telefonare tenendo il braccio piegato, lavori che richiedono flessione ripetuta. Sono cause secondarie l’artrosi del gomito con osteofiti, gli esiti di fratture dell’omero distale, soprattutto quando lasciano un cubito valgo (la paralisi ulnare tardiva descritta decenni dopo una frattura del condilo laterale), le cisti sinoviali, i muscoli anomali come l’anconeo epitrocleare, i tumori e l’instabilità del nervo, che tende a sublussarsi anteriormente sull’epitroclea durante la flessione.
Un ruolo importante spetta alle condizioni sistemiche che rendono il nervo più vulnerabile: diabete mellito con la sua neuropatia diabetica, alcolismo, ipotiroidismo, insufficienza renale cronica. Va ricordata anche la paralisi ulnare iatrogena da posizionamento sul tavolo operatorio o durante lunghe degenze a letto, uno degli esempi classici di neuropatia perioperatoria. Negli atleti che lanciano, il valgo ripetuto del gomito stira il nervo e può provocare la sindrome anche in assenza di compressione statica.
Quadro clinico
I primi sintomi sono sensitivi: parestesie e intorpidimento del quinto dito e della metà ulnare del quarto dito, spesso notturni o legati alle posizioni in flessione. Molti pazienti riferiscono dolore sulla faccia mediale del gomito irradiato all’avambraccio. Un dettaglio utile per la localizzazione: il ramo cutaneo dorsale del nervo ulnare si stacca nell’avambraccio, prima del polso, quindi nella compressione al gomito anche il dorso ulnare della mano è ipoestesico, mentre nella compressione al polso (canale di Guyon) il dorso è risparmiato.
Con il progredire della malattia compaiono i segni motori. Il nervo ulnare innerva quasi tutti i muscoli intrinseci della mano: interossei dorsali e palmari, terzo e quarto lombricale, muscoli dell’eminenza ipotenar, adduttore del pollice e capo profondo del flessore breve del pollice. Nell’avambraccio innerva il flessore ulnare del carpo e la metà ulnare del flessore profondo delle dita. Il paziente nota goffaggine, difficoltà ad aprire barattoli o girare chiavi, perdita di destrezza fine; all’esame si osservano atrofia del primo interosseo dorsale, visibile come una depressione nello spazio fra pollice e indice, e ipotrofia dell’ipotenar.
Nelle forme avanzate si sviluppa la mano ad artiglio ulnare: iperestensione delle metacarpofalangee e flessione delle interfalangee di quarto e quinto dito, per il deficit dei lombricali ulnari. È qui che entra in gioco il paradosso ulnare: una lesione alta del nervo, come quella al gomito, paralizza anche la metà ulnare del flessore profondo delle dita, e quindi l’artiglio risulta meno marcato rispetto a una lesione al polso, dove il flessore profondo funziona e accentua la flessione delle interfalangee.
Il segno di Froment e gli altri test clinici
Il segno di Froment è il test più famoso per il deficit del nervo ulnare. Si chiede al paziente di trattenere un foglio di carta fra il pollice e il lato radiale dell’indice, mentre l’esaminatore cerca di sfilarlo. Normalmente la presa avviene grazie all’adduttore del pollice, innervato dall’ulnare, con il pollice esteso. Se l’adduttore è deficitario, il paziente compensa contraendo il flessore lungo del pollice, innervato dal nervo mediano (interosseo anteriore): l’interfalangea del pollice si flette in modo evidente. Il segno di Jeanne è l’equivalente osservato a livello della metacarpofalangea del pollice, che si iperestende durante la stessa presa.
Altri segni utili sono il segno di Wartenberg (il quinto dito resta abdotto e non riesce ad addursi contro il quarto, per il deficit del terzo interosseo palmare e l’azione non contrastata dell’estensore del mignolo), l’incapacità di incrociare indice e medio, il test di abduzione contro resistenza del primo interosseo dorsale. Il test di flessione del gomito consiste nel mantenere il gomito flesso al massimo con il polso esteso per circa un minuto: la comparsa di parestesie nel territorio ulnare è considerata positiva. La percussione sul nervo nel solco epitrocleo-olecranico evoca parestesie irradiate al quarto e quinto dito: è il segno di Tinel applicato al nervo ulnare. La palpazione durante la flessione permette di cogliere la sublussazione del nervo.
Per stadiare la gravità si usa spesso la classificazione di McGowan, che distingue una forma lieve con soli sintomi sensitivi, una forma intermedia con debolezza senza atrofia e una forma severa con atrofia e deficit marcato.
Diagnosi strumentale
L’elettromiografia con studio della velocità di conduzione nervosa è l’esame di riferimento. Documenta il rallentamento della conduzione motoria del nervo ulnare nel tratto attraverso il gomito rispetto ai segmenti vicini, e i segni di denervazione nei muscoli intrinseci. Permette anche di localizzare la lesione, distinguendola dalla compressione al canale di Guyon, e di escludere una radicolopatia C8 o una plessopatia. Il gomito va studiato in posizione flessa standardizzata, perché in estensione il nervo appare artificialmente più corto e le velocità calcolate risultano falsate.
L’ecografia del nervo mostra un aumento della sezione trasversa del nervo prossimalmente al punto di compressione, evidenzia cisti o muscoli anomali e consente di osservare dinamicamente la sublussazione durante la flessione. La radiografia del gomito è indicata quando si sospettano artrosi, esiti di frattura o deformità in valgo. La risonanza magnetica si riserva ai casi dubbi o alle masse.
La diagnosi differenziale comprende la radicolopatia C8 da ernia cervicale (che dà anche deficit dei flessori lunghi e dolore cervicale), la sindrome dello stretto toracico neurogena, la compressione nel canale di Guyon, la sclerosi laterale amiotrofica nelle forme con atrofia senza disturbi sensitivi, e l’epitrocleite, che dà dolore mediale ma senza sintomi neurologici, anche se le due condizioni possono coesistere.
Terapia
Nelle forme lievi e moderate il trattamento è conservativo e consiste soprattutto nel modificare le abitudini: evitare di appoggiare il gomito e di mantenerlo flesso a lungo, usare di notte un tutore o un asciugamano avvolto attorno al gomito per limitarne la flessione, adattare la postazione di lavoro. Si aggiungono eventualmente FANS per brevi periodi e fisioterapia con tecniche di scorrimento del nervo. Molti pazienti migliorano nell’arco di alcuni mesi.
La chirurgia è indicata quando i sintomi persistono nonostante il trattamento conservativo o quando sono presenti debolezza e atrofia, perché il danno motorio di lunga durata tende a non recuperare del tutto. Le tecniche principali sono la decompressione semplice in situ (apertura del legamento di Osborne e della fascia del flessore ulnare del carpo, anche per via endoscopica), la trasposizione anteriore del nervo (sottocutanea, intramuscolare o sottomuscolare), indicata soprattutto se il nervo è instabile o se c’è una deformità in valgo, e l’epicondilectomia mediale parziale. La scelta fra decompressione semplice e trasposizione è argomento di discussione; per il quiz è sufficiente sapere che la decompressione in situ è oggi molto utilizzata perché meno invasiva e con risultati sovrapponibili nei casi senza instabilità. Queste procedure sono di pertinenza della specializzazione in ortopedia e traumatologia e della chirurgia della mano.
La prognosi dipende dal grado di danno al momento dell’intervento: i sintomi sensitivi migliorano in genere bene, mentre l’atrofia marcata dei muscoli intrinseci può lasciare deficit residui.
Come cade il tunnel cubitale al concorso
Al concorso SSM la sindrome del tunnel cubitale viene chiesta soprattutto attraverso la semeiotica. La domanda tipica descrive un paziente che, stringendo un foglio fra pollice e indice, flette l’interfalangea del pollice: si chiede quale nervo sia deficitario (ulnare) e quale muscolo stia compensando (flessore lungo del pollice, nervo mediano). Un’altra variante presenta parestesie al quarto e quinto dito che peggiorano con il gomito flesso e chiede la sede della compressione.
Gli errori più comuni sono cinque. Primo: attribuire il segno di Froment al nervo mediano, perché è il muscolo del mediano che “si vede” lavorare. Secondo: dimenticare il paradosso ulnare, pensando che la lesione più prossimale dia sempre l’artiglio più grave. Terzo: non usare la sensibilità del dorso della mano per distinguere gomito e polso. Quarto: confondere la mano ad artiglio ulnare con la mano benedicente, che è il segno di una lesione alta del mediano quando il paziente prova a chiudere il pugno. Quinto: scambiare la sindrome del tunnel cubitale con quella del tunnel carpale, che coinvolge il mediano, le prime tre dita e l’eminenza tenar. Per fissare questi dettagli servono ripetizione e casi clinici: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia sono pensate proprio per allenare questo tipo di ragionamento.
In sintesi
La sindrome del tunnel cubitale è la compressione del nervo ulnare al gomito, favorita dalla flessione prolungata, dall’artrosi, dagli esiti di frattura e dalle neuropatie sistemiche. Esordisce con parestesie al quarto e quinto dito, incluso il dorso ulnare della mano, e progredisce verso debolezza, atrofia del primo interosseo e mano ad artiglio, meno marcata rispetto alle lesioni al polso per il paradosso ulnare. Il segno di Froment rivela il deficit dell’adduttore del pollice compensato dal flessore lungo del pollice. L’elettromiografia conferma e localizza la lesione, l’ecografia la completa. Il trattamento è conservativo nelle forme lievi e chirurgico nelle forme persistenti o con deficit motorio.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.