Colestasi gravidica: prurito, acidi biliari e terapia SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La colestasi gravidica, chiamata anche colestasi intraepatica della gravidanza, è la più comune epatopatia specifica della gestazione. Per la madre è in genere una condizione benigna, fastidiosa per il prurito ma destinata a risolversi dopo il parto; per il feto, invece, può comportare rischi seri, fino alla morte endouterina improvvisa. Questa asimmetria fra la scarsa gravità materna e il potenziale pericolo fetale è il messaggio centrale che i quiz del Concorso SSM vogliono verificare, insieme al ruolo degli acidi biliari e dell’acido ursodesossicolico.
Che cos’è la colestasi gravidica
Si tratta di una colestasi intraepatica reversibile che compare tipicamente nel secondo o, più spesso, nel terzo trimestre, caratterizzata da prurito e da un aumento degli acidi biliari sierici, in assenza di altre cause di malattia epatica, e che si risolve spontaneamente dopo il parto. Non è una malattia ostruttiva delle vie biliari: il flusso della bile è compromesso a livello dell’epatocita, per un difetto dei sistemi di trasporto canalicolare. La frequenza varia molto fra aree geografiche ed etnie, a testimonianza di una forte componente genetica, ed è più alta nelle gravidanze gemellari e in quelle ottenute con procreazione assistita.
Eziopatogenesi
La patogenesi è multifattoriale e combina tre elementi. Il primo è genetico: varianti dei geni che codificano per i trasportatori biliari dell’epatocita, come quelli della fosfatidilcolina (ABCB4, nota anche come MDR3) e del sale biliare (ABCB11), riducono la capacità di secrezione della bile. Il secondo è ormonale: l’aumento fisiologico di estrogeni e metaboliti del progesterone nel terzo trimestre satura questi sistemi di trasporto, e ciò spiega la maggior frequenza nelle gravidanze gemellari, dove i livelli ormonali sono più elevati, e la tendenza alla recidiva in successive gravidanze o con i contraccettivi estroprogestinici. Il terzo è ambientale, con variazioni stagionali e un possibile ruolo di fattori dietetici come il selenio.
Gli acidi biliari in eccesso passano attraverso la placenta e raggiungono il feto. I meccanismi con cui danneggiano il feto non sono del tutto chiariti, ma si ritiene che abbiano un effetto aritmogeno sul miocardio fetale, provochino vasocostrizione dei vasi placentari e stimolino la contrattilità del miometrio e la motilità intestinale del feto, favorendo il passaggio di meconio.
Clinica della colestasi gravidica
Il sintomo cardine è il prurito, senza lesioni cutanee primarie, localizzato tipicamente ai palmi delle mani e alle piante dei piedi, che può poi generalizzarsi. È più intenso di notte e può diventare così forte da disturbare il sonno. Sulla pelle si osservano solo lesioni secondarie da grattamento, come escoriazioni: la presenza di un’eruzione vera orienta verso altre dermatosi della gravidanza. L’ittero è poco frequente e, quando compare, è in genere lieve e successivo al prurito. Alcune pazienti riferiscono urine scure, feci chiare, disturbi digestivi e malessere; nei casi prolungati può comparire steatorrea, con malassorbimento della vitamina K e possibile allungamento del tempo di protrombina.
Diagnosi
La diagnosi si basa sulla combinazione di prurito tipico e aumento degli acidi biliari sierici totali, che è il parametro di laboratorio più sensibile e più specifico. Le transaminasi sono spesso aumentate, talvolta in misura marcata, e possono precedere l’aumento degli acidi biliari: in una donna con prurito e transaminasi elevate ma acidi biliari ancora normali è quindi utile ripetere il dosaggio a distanza. La bilirubina è normale o lievemente aumentata. La fosfatasi alcalina è poco utile, perché in gravidanza aumenta fisiologicamente per la quota di origine placentare. Per inquadrare correttamente questi parametri è utile un ripasso della funzionalità epatica.
La colestasi gravidica resta una diagnosi di esclusione. Vanno considerate le epatiti virali, le epatopatie autoimmuni e le malattie colestatiche croniche come la colangite biliare primitiva, la calcolosi biliare (l’ecografia epatobiliare è indicata), le epatopatie da farmaci e soprattutto le altre epatopatie specifiche della gravidanza: la preeclampsia e la sindrome HELLP, che si accompagnano a ipertensione, proteinuria, piastrinopenia ed emolisi, e la steatosi acuta gravidica, grave e rapidamente evolutiva, con ipoglicemia, coagulopatia e insufficienza epatica. Nel primo trimestre, l’alterazione degli enzimi epatici fa pensare piuttosto all’iperemesi gravidica. Il livello degli acidi biliari ha anche un valore prognostico: il rischio fetale cresce in modo significativo quando i valori sono molto elevati.
Rischi fetali
La complicanza più temuta è la morte endouterina improvvisa, che può verificarsi senza segni premonitori e nonostante un monitoraggio fetale regolare: il tracciato cardiotocografico e gli esami ecografici non sono in grado di prevederla in modo affidabile. Il rischio è concentrato nelle forme con acidi biliari molto elevati e aumenta con l’avvicinarsi del termine. Altre complicanze sono il parto pretermine, sia spontaneo sia iatrogeno, il liquido amniotico tinto di meconio, la sofferenza fetale in travaglio e la sindrome da distress respiratorio neonatale, che sembra favorita anche dall’azione degli acidi biliari sul surfattante polmonare. Per la madre la prognosi è buona, con risoluzione dopo il parto; le complicanze materne sono legate essenzialmente al possibile deficit di vitamina K e alla maggiore predisposizione a diabete gestazionale e preeclampsia.
Gestione e acido ursodesossicolico
La terapia farmacologica di riferimento è l’acido ursodesossicolico, un acido biliare idrofilo che migliora la secrezione biliare, riduce la concentrazione degli acidi biliari più tossici e attenua il prurito, oltre a migliorare le alterazioni di laboratorio. Il suo effetto sui sintomi materni è ben documentato, mentre il beneficio sugli esiti fetali è oggetto di dibattito: è un’informazione che i quiz più aggiornati talvolta verificano. Per il prurito si possono usare anche emollienti e, come supporto, antistaminici sedativi nelle ore notturne; nei casi resistenti si ricorre a farmaci di seconda linea come la rifampicina. In caso di steatorrea o di tempo di protrombina allungato si somministra vitamina K.
Il monitoraggio prevede il dosaggio periodico di acidi biliari e funzione epatica e il controllo del benessere fetale, pur sapendo che quest’ultimo non annulla il rischio di morte improvvisa. La decisione chiave riguarda il timing del parto: poiché il rischio fetale aumenta verso il termine, nelle forme con acidi biliari elevati si tende a programmare l’induzione del parto prima delle quaranta settimane, anticipando ulteriormente nelle forme più gravi, dopo aver bilanciato i rischi della prematurità. Dopo il parto è necessario verificare la normalizzazione degli esami: la persistenza delle alterazioni impone di cercare un’epatopatia cronica sottostante. Alla paziente va spiegato il rischio di recidiva nelle gravidanze successive e con i contraccettivi contenenti estrogeni.
Come cade la colestasi gravidica al concorso
Il caso tipico descrive una donna alla trentaduesima-trentaquattresima settimana con prurito intenso ai palmi e alle piante, peggiore di notte, senza eruzione cutanea, con transaminasi aumentate, pressione arteriosa normale e piastrine nella norma. La risposta attesa è la colestasi intraepatica gravidica, l’esame diagnostico sono gli acidi biliari sierici, la terapia è l’acido ursodesossicolico e il rischio principale è per il feto, con possibile morte endouterina. Altre domande chiedono di distinguerla dalla steatosi acuta gravidica o dalla sindrome HELLP, oppure di indicare il comportamento dopo il parto.
Gli errori tipici sono: considerare la fosfatasi alcalina un marcatore affidabile in gravidanza, pensare che l’ittero sia il sintomo d’esordio, ritenere che un tracciato cardiotocografico normale escluda il rischio fetale, confondere il prurito della colestasi con le dermatosi gravidiche che presentano un’eruzione, oppure considerare la condizione pericolosa soprattutto per la madre. Per esercitarsi a riconoscere questi dettagli sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che spiegano il perché di ogni risposta.
In sintesi
La colestasi gravidica è una colestasi intraepatica reversibile del secondo e terzo trimestre, dovuta all’interazione fra predisposizione genetica ai difetti dei trasportatori biliari e ormoni della gravidanza. Si manifesta con prurito palmoplantare notturno senza lesioni primarie, si diagnostica con l’aumento degli acidi biliari sierici dopo aver escluso altre epatopatie e si risolve dopo il parto. Il rischio principale è fetale, con parto pretermine, meconio e morte endouterina improvvisa, soprattutto con acidi biliari molto elevati. La terapia si basa sull’acido ursodesossicolico e sul parto anticipato nelle forme più severe.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.