Sindrome premestruale e disturbo disforico: guida SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La sindrome premestruale è un insieme di sintomi fisici, emotivi e comportamentali che compaiono in modo ciclico nella fase luteale, cioè nei giorni che precedono la mestruazione, e che si risolvono entro pochi giorni dall’inizio del flusso. Molte donne avvertono qualche lieve disturbo premestruale; si parla di sindrome quando i sintomi sono abbastanza intensi da interferire con la vita quotidiana, il lavoro o le relazioni. All’estremo di questo spettro si colloca il disturbo disforico premestruale, una forma grave a prevalente componente psichica, classificata fra i disturbi depressivi nel DSM-5. Per il Concorso SSM la chiave dell’argomento è proprio questa distinzione, insieme al criterio temporale che definisce la diagnosi e alla terapia di prima linea.
Che cos’è la sindrome premestruale
La caratteristica essenziale è la ciclicità. I sintomi compaiono dopo l’ovulazione, durante la fase luteale, in genere nell’ultima settimana o nei dieci giorni precedenti la mestruazione, raggiungono il massimo poco prima del flusso e scompaiono nei primi giorni del ciclo successivo. Nella fase follicolare segue un intervallo libero da sintomi. Questo andamento è il vero criterio diagnostico: un sintomo presente per tutto il mese e che peggiora solo un po’ prima delle mestruazioni non è sindrome premestruale, ma una condizione diversa che si esacerba in fase premestruale.
La sindrome premestruale si manifesta solo nei cicli ovulatori. Non si presenta prima del menarca, durante la gravidanza e dopo la menopausa, e scompare quando l’ovulazione viene soppressa, per esempio con farmaci che bloccano l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio o dopo l’ovariectomia bilaterale. Questo dato è fondamentale per comprenderne la fisiopatologia e per interpretare alcune opzioni terapeutiche.
Eziopatogenesi
La causa non è del tutto nota, ma l’ipotesi prevalente è che non si tratti di un’alterazione dei livelli ormonali, che nelle donne con sindrome premestruale sono in genere normali, bensì di una sensibilità anomala del sistema nervoso centrale alle normali fluttuazioni di estrogeni e progesterone del ciclo ovulatorio. Un ruolo importante è attribuito al sistema serotoninergico: le variazioni ormonali della fase luteale modulano la trasmissione serotoninergica, e nelle donne predisposte ne deriverebbe una disregolazione dell’umore, dell’appetito e del sonno. Questo spiega perché gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina siano efficaci, e in tempi rapidi.
Un altro meccanismo proposto riguarda l’allopregnanolone, un metabolita del progesterone che agisce come modulatore del recettore GABA-A: alcune donne mostrerebbero una risposta paradossa a questo neurosteroide, con ansia e irritabilità invece dell’effetto calmante atteso. Contribuiscono inoltre fattori genetici, lo stress, e probabilmente fattori legati allo stile di vita. Le ipotesi più datate, come una carenza di progesterone o una ritenzione di sodio primitiva, non hanno trovato conferma e l’uso del progesterone come terapia non si è dimostrato efficace.
Clinica
I sintomi sono numerosi e variano da donna a donna, ma tendono a ripetersi in modo simile nella stessa paziente di ciclo in ciclo. Fra i sintomi fisici i più comuni sono la tensione e la dolorabilità mammaria (mastodinia), il gonfiore addominale, la sensazione di aumento di peso e di ritenzione idrica, la cefalea, i dolori muscolari e articolari, l’astenia e le alterazioni dell’alvo. Fra i sintomi psichici e comportamentali prevalgono l’irritabilità, la labilità emotiva, l’ansia e la tensione, la tristezza, la difficoltà di concentrazione, le alterazioni dell’appetito con desiderio di cibi dolci o salati, le alterazioni del sonno e una riduzione dell’interesse per le attività abituali.
La sindrome premestruale va distinta dalla dismenorrea, che è il dolore pelvico crampiforme durante la mestruazione, legato alle prostaglandine: le due condizioni possono coesistere, ma hanno tempi e meccanismi diversi. Il dolore della dismenorrea inizia con il flusso, i sintomi della sindrome premestruale lo precedono e si attenuano quando il flusso comincia.
Il disturbo disforico premestruale
Il disturbo disforico premestruale è la forma più grave, con sintomi prevalentemente affettivi che causano una compromissione significativa del funzionamento sociale, lavorativo o relazionale. Il DSM-5 lo inserisce fra i disturbi depressivi e ne definisce i criteri: nella maggior parte dei cicli dell’ultimo anno, nella settimana precedente la mestruazione, devono essere presenti almeno cinque sintomi, che migliorano nei primi giorni del flusso e si riducono al minimo o scompaiono nella settimana successiva. Almeno uno dei sintomi deve appartenere al nucleo affettivo: labilità affettiva marcata, irritabilità o rabbia marcata e aumento dei conflitti, umore marcatamente depresso o sentimenti di disperazione e autosvalutazione, ansia o tensione marcata. Gli altri sintomi comprendono ridotto interesse per le attività, difficoltà di concentrazione, facile affaticabilità, alterazioni dell’appetito, ipersonnia o insonnia, sensazione di essere sopraffatta e sintomi fisici.
Due elementi del criterio vanno sottolineati. Il primo è che la diagnosi deve essere confermata con valutazioni giornaliere prospettiche dei sintomi per almeno due cicli sintomatici: il ricordo retrospettivo della paziente non basta. Il secondo è che i sintomi non devono essere semplicemente l’esacerbazione di un altro disturbo, come una depressione maggiore, un disturbo di panico o un disturbo di personalità, né dovuti a sostanze o a un’altra condizione medica.
La differenza con la sindrome premestruale è quindi di grado e di qualità: nella sindrome premestruale i sintomi possono essere fisici o psichici e la compromissione è minore; nel disturbo disforico premestruale domina la componente affettiva, la compromissione è marcata e i criteri diagnostici sono formali e più restrittivi.
Diagnosi
Non esistono esami di laboratorio o strumentali che confermino la diagnosi: i dosaggi ormonali non sono utili, perché i livelli sono normali. La diagnosi è clinica e si basa sulla dimostrazione dell’andamento ciclico dei sintomi, documentato con un diario giornaliero compilato prospetticamente per almeno due cicli. Il diario deve mostrare un intervallo libero da sintomi nella fase follicolare.
La diagnosi differenziale è ampia. Vanno considerati i disturbi psichiatrici che peggiorano in fase premestruale, come depressione, disturbi d’ansia e disturbo bipolare, che però presentano sintomi anche fuori dalla fase luteale; le patologie tiroidee, in particolare l’ipotiroidismo, che può dare astenia e depressione del tono dell’umore; l’emicrania mestruale; la perimenopausa, con sintomi vasomotori e irregolarità del ciclo; l’endometriosi e altre cause di dolore pelvico. Per il quadro tiroideo è utile la scheda sull’ipotiroidismo.
Terapia
Nelle forme lievi il primo approccio consiste in modifiche dello stile di vita: attività fisica aerobica regolare, riduzione di caffeina, alcol e sale, un sonno regolare e tecniche di gestione dello stress. La terapia cognitivo-comportamentale ha dimostrato benefici. Alcuni integratori come il calcio hanno mostrato qualche efficacia, mentre per molti altri rimedi le prove sono deboli. I FANS possono essere utili per i sintomi dolorosi, e gli antagonisti dell’aldosterone come lo spironolattone sono talvolta usati per il gonfiore e la ritenzione idrica.
Nelle forme moderate e gravi, e in particolare nel disturbo disforico premestruale, la terapia di prima linea sono gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, come fluoxetina, sertralina, paroxetina o citalopram. Una peculiarità importante è che, a differenza di quanto accade nella depressione, l’effetto compare in tempi brevi, e questo consente di usarli anche solo nella fase luteale, dall’ovulazione all’inizio del flusso, oltre che in modo continuativo. Le caratteristiche della classe sono descritte nella pagina sugli antidepressivi SSRI.
La seconda strategia è sopprimere l’ovulazione. I contraccettivi estroprogestinici, in particolare le formulazioni con drospirenone e con intervallo libero ridotto, sono un’opzione valida soprattutto nelle donne che desiderano anche una contraccezione. Nei casi refrattari si possono usare gli analoghi del GnRH, che inducono una menopausa farmacologica reversibile e sono efficaci, ma i loro effetti ipoestrogenici, come la perdita di massa ossea, ne limitano l’uso prolungato senza una terapia di add-back. L’ovariectomia bilaterale, in genere con isterectomia, è un’opzione estrema riservata a casi gravissimi e resistenti a tutte le altre terapie, dopo aver verificato la risposta al blocco con analoghi del GnRH.
Come cade la sindrome premestruale al concorso
Le domande sulla sindrome premestruale sono di solito brevi e mirate. Il primo concetto da non sbagliare è il criterio temporale: sintomi in fase luteale con intervallo libero in fase follicolare. Un caso in cui i sintomi sono presenti tutto il mese porta verso un disturbo psichiatrico primario, non verso la sindrome premestruale. Il secondo concetto è la terapia di prima linea delle forme gravi e del disturbo disforico premestruale: gli SSRI, anche somministrati solo nella fase luteale. Il distrattore più frequente è il progesterone, che non è efficace.
Altri errori tipici sono pensare che la diagnosi richieda dosaggi ormonali, che basti il ricordo della paziente invece del diario prospettico, che la sindrome compaia anche dopo la menopausa o in gravidanza, o confonderla con la dismenorrea. Ricordate anche che il disturbo disforico premestruale è inserito nel DSM-5 fra i disturbi depressivi. Per allenarvi su queste sfumature sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che spiegano perché ogni opzione è giusta o sbagliata.
In sintesi
La sindrome premestruale è un insieme di sintomi fisici e psichici che compaiono nella fase luteale dei cicli ovulatori e si risolvono con l’inizio della mestruazione, lasciando un intervallo libero nella fase follicolare. Deriva da una sensibilità anomala del sistema nervoso centrale alle normali fluttuazioni ormonali, con coinvolgimento della serotonina. Il disturbo disforico premestruale è la forma grave a prevalenza affettiva, con criteri DSM-5 formali e diario prospettico di almeno due cicli. La diagnosi è clinica; la terapia va dallo stile di vita agli SSRI, efficaci anche in fase luteale, fino alla soppressione dell’ovulazione nei casi refrattari.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.