Adenomiosi: clinica, diagnosi e differenze per l’SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’adenomiosi è una condizione benigna dell’utero in cui ghiandole e stroma endometriali si trovano all’interno del miometrio, lo strato muscolare della parete uterina, dove provocano un’iperplasia e un’ipertrofia reattiva delle fibrocellule muscolari circostanti. Il risultato è un utero ingrandito in modo globulare, spesso dolente, responsabile di mestruazioni abbondanti e dolorose. Per anni è stata considerata una diagnosi quasi esclusivamente istologica, posta sul pezzo operatorio dopo un’isterectomia; oggi l’ecografia transvaginale e la risonanza magnetica permettono di riconoscerla prima. Al Concorso SSM l’adenomiosi compare soprattutto come diagnosi differenziale con l’endometriosi e con i fibromi, ed è proprio su questo confronto che si concentrano i tranelli.
Che cos’è l’adenomiosi
Normalmente fra endometrio e miometrio esiste un confine netto, con una zona di passaggio chiamata zona giunzionale, visibile in risonanza magnetica come una banda ipointensa nelle sequenze T2. Nell’adenomiosi questo confine viene superato e isole di tessuto endometriale si ritrovano in profondità nel muscolo. Queste isole rispondono in parte agli stimoli ormonali del ciclo e sono circondate da un miometrio ispessito e iperplastico.
Si distinguono una forma diffusa, in cui il tessuto ectopico è distribuito in gran parte della parete e l’utero appare globalmente ingrandito e asimmetricamente ispessito, spesso più nella parete posteriore, e una forma focale, in cui la malattia si concentra in un’area circoscritta. Quando la forma focale forma una massa ben delimitata si parla di adenomioma, lesione che può simulare un fibroma. Si descrive inoltre una forma cistica, rara, con cavità contenenti sangue.
Eziopatogenesi
La causa non è del tutto chiarita e le ipotesi principali sono due. La prima, la più accreditata, è quella dell’invaginazione: l’endometrio basale penetrerebbe nel miometrio attraverso una zona giunzionale danneggiata o indebolita. Il danno può essere favorito da traumi uterini ripetuti, come raschiamenti, tagli cesarei e altri interventi, e dall’iperperistalsi uterina con cicli ripetuti di microtraumatismo e riparazione tissutale. La seconda ipotesi è quella metaplastica, secondo cui il tessuto adenomiotico deriverebbe da residui embrionali mülleriani o dalla differenziazione di cellule staminali all’interno del miometrio.
La malattia è estrogeno-dipendente: tende a manifestarsi negli anni riproduttivi, in genere nella fascia fra i quaranta e i cinquant’anni e nelle donne multipare, e regredisce dopo la menopausa. Fattori di rischio classici sono la multiparità, la chirurgia uterina pregressa e l’età. Si osserva frequentemente in associazione con fibromi uterini ed endometriosi, il che complica la diagnosi e rende difficile attribuire i sintomi a una sola causa. Negli ultimi anni, grazie all’imaging, viene diagnosticata sempre più spesso anche in donne giovani con dolore pelvico e infertilità.
Clinica
Una parte delle pazienti è asintomatica e l’adenomiosi viene scoperta incidentalmente. Quando i sintomi ci sono, la triade tipica comprende la menorragia, cioè flussi mestruali abbondanti e prolungati, la dismenorrea secondaria, con dolore mestruale che compare o peggiora in età adulta dopo anni di cicli poco dolorosi, e un utero ingrandito, di consistenza aumentata, globoso e dolente alla palpazione bimanuale, soprattutto in fase premestruale. Possono associarsi dispareunia profonda, dolore pelvico cronico e sensazione di pesantezza pelvica.
La menorragia può portare ad anemia sideropenica, spesso il motivo per cui la paziente arriva all’osservazione. Una possibile associazione con l’infertilità e con alcuni esiti ostetrici sfavorevoli è oggetto di studio. Per inquadrare il dolore mestruale secondario rispetto a quello primario è utile la scheda sulla dismenorrea, mentre il sanguinamento abbondante va inserito nello schema del sanguinamento uterino anomalo, di cui l’adenomiosi rappresenta una delle cause strutturali.
Diagnosi
La diagnosi definitiva è istologica, ma nella pratica si basa sull’imaging. L’esame di primo livello è l’ecografia transvaginale, che può mostrare un utero globoso con pareti asimmetricamente ispessite, un miometrio eterogeneo, piccole cisti miometriali anecogene, strie ecogene sottoendometriali, ombre acustiche a ventaglio e una zona giunzionale irregolare o mal definita. Un elemento prezioso è che le lesioni adenomiotiche hanno margini sfumati, mentre il fibroma è ben delimitato; al Doppler i vasi attraversano la lesione adenomiotica, mentre nel fibroma tendono a disporsi alla periferia.
La risonanza magnetica è l’esame più accurato: il segno principale è l’ispessimento della zona giunzionale nelle sequenze T2, a cui si associano piccoli spot iperintensi corrispondenti alle ghiandole ectopiche o a microemorragie. È particolarmente utile nei casi dubbi, nella pianificazione chirurgica e nella distinzione fra adenomioma e fibroma. L’isteroscopia può mostrare alterazioni aspecifiche della cavità e consentire biopsie, ma non è l’esame diagnostico di riferimento. Gli esami di laboratorio servono soprattutto a valutare l’anemia; i marcatori sierici non sono diagnostici.
Adenomiosi, endometriosi e fibromi: le differenze
Il confronto con l’endometriosi è il punto più importante. Entrambe sono caratterizzate da tessuto endometriale fuori sede ed entrambe sono estrogeno-dipendenti, ma la sede è diversa: nell’adenomiosi il tessuto si trova dentro il miometrio, nell’endometriosi fuori dall’utero, su ovaie, peritoneo pelvico, legamenti uterosacrali, setto retto-vaginale e altre sedi. L’endometriosi, trattata nella scheda sull’endometriosi, colpisce tipicamente donne più giovani e si presenta con dismenorrea, dispareunia, dolore pelvico cronico, infertilità e cisti ovariche endometriosiche, le cosiddette cisti cioccolato; l’utero di solito non è aumentato di volume. Le due condizioni possono coesistere.
Il confronto con i fibromi uterini, o leiomiomi, è altrettanto frequente. Il fibroma è un tumore benigno della muscolatura liscia, ben circoscritto, con pseudocapsula e margini netti, che determina un utero ingrandito in modo irregolare e bozzoluto; l’adenomiosi dà invece un utero ingrandito in modo diffuso e simmetrico, globoso. Il fibroma può essere enucleato chirurgicamente, l’adenomiosi diffusa no, proprio perché manca un piano di clivaggio. Entrambi possono causare menorragia, ma la dismenorrea marcata orienta più verso l’adenomiosi. Per i dettagli sui leiomiomi si veda la pagina sui fibromi uterini. Nella diagnosi differenziale del sanguinamento abbondante rientrano anche i polipi endometriali, l’iperplasia dell’endometrio e, soprattutto dopo i quarantacinque anni o in presenza di fattori di rischio, il carcinoma endometriale, che va escluso quando il quadro lo richiede.
Terapia
La terapia dipende dai sintomi, dall’età e dal desiderio di gravidanza. Nelle pazienti asintomatiche non serve trattamento. Per i sintomi si parte dalla terapia medica: i FANS riducono dolore e flusso, l’acido tranexamico riduce il sanguinamento, i progestinici orali e soprattutto il dispositivo intrauterino a rilascio di levonorgestrel sono molto efficaci nel ridurre sia la menorragia sia la dismenorrea. Si usano anche contraccettivi estroprogestinici in regime continuo, il dienogest e, per periodi limitati per via degli effetti ipoestrogenici, gli analoghi del GnRH, talvolta prima di un intervento.
Fra le opzioni conservative per le forme focali ci sono l’escissione chirurgica dell’adenomioma, tecnicamente più complessa di una miomectomia perché i margini non sono netti, e le tecniche mini-invasive come l’embolizzazione delle arterie uterine o l’ablazione con ultrasuoni focalizzati, riservate a casi selezionati. L’ablazione endometriale ha risultati variabili, perché il tessuto profondo non viene raggiunto. Il trattamento definitivo, nelle donne che non desiderano gravidanze e con sintomi refrattari, è l’isterectomia, che rimane l’unica terapia risolutiva: la conservazione delle ovaie è in genere possibile.
Come cade l’adenomiosi al concorso
La domanda tipica sull’adenomiosi descrive una donna pluripara di circa quarantacinque anni con menorragia, dismenorrea secondaria e utero aumentato di volume, globoso e dolente, e chiede la diagnosi più probabile. L’errore più comune è scegliere l’endometriosi, perché anche lì c’è dismenorrea: ma l’utero globoso e ingrandito, l’età e la multiparità orientano verso l’adenomiosi. L’altro distrattore classico è il fibroma: qui la chiave è la forma dell’utero, irregolare e nodulare nei miomi, uniformemente ingrandita nell’adenomiosi.
Altre trappole: pensare che la diagnosi sia sierologica, che la miomectomia sia risolutiva anche nella forma diffusa, o che la malattia persista dopo la menopausa. Nelle domande di imaging ricordate l’ispessimento della zona giunzionale in risonanza magnetica. Nelle domande di terapia, la scelta conservativa più efficace sulla menorragia è il dispositivo intrauterino al levonorgestrel, mentre l’unica terapia definitiva è l’isterectomia. Per allenarvi su casi clinici di questo tipo sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che spiegano perché ogni distrattore è sbagliato.
In sintesi
L’adenomiosi è la presenza di ghiandole e stroma endometriali nel miometrio, con ipertrofia reattiva del muscolo. È estrogeno-dipendente, tipica delle donne multipare nella quarta e quinta decade, favorita dalla chirurgia uterina, e regredisce dopo la menopausa. Si manifesta con menorragia, dismenorrea secondaria e utero globoso, ingrandito e dolente. La diagnosi si basa su ecografia transvaginale e risonanza magnetica, con ispessimento della zona giunzionale. Va distinta dall’endometriosi, che è extrauterina, e dai fibromi, che sono ben delimitati ed enucleabili. La terapia va dai FANS e dal dispositivo al levonorgestrel fino all’isterectomia, unica cura definitiva.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.