Steatosi epatica: MASLD, fibrosi e terapia per l’SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La steatosi epatica è l’accumulo di trigliceridi all’interno degli epatociti, oltre la quota fisiologica, ed è oggi la più comune causa di alterazione degli enzimi epatici nei Paesi occidentali. Per chi prepara il Concorso SSM è un argomento che torna in molte forme: come quadro clinico a sé, come anello della sindrome metabolica, come causa emergente di cirrosi e di epatocarcinoma. In questo articolo ripercorriamo definizioni, nuova nomenclatura, meccanismi, diagnosi, stima della fibrosi, terapia e gli errori che più spesso costano punti nei quiz.
Che cos’è la steatosi epatica
Dal punto di vista istologico si parla di steatosi quando una quota significativa degli epatociti contiene vacuoli lipidici. Nella forma più tipica, quella legata al sovrappeso e all’insulino-resistenza, la steatosi è macrovescicolare: un grande vacuolo occupa il citoplasma e sposta il nucleo alla periferia. La steatosi microvescicolare, con tante piccole gocce e nucleo centrale, è invece un quadro diverso, associato a danno mitocondriale acuto: steatosi acuta della gravidanza, sindrome di Reye, alcuni farmaci come il valproato o le tetracicline ad alte dosi. Distinguere le due forme è una classica domanda da concorso.
La steatosi di per sé è una condizione spesso benigna e reversibile. Il problema nasce quando al grasso si aggiungono infiammazione lobulare e danno epatocitario, cioè la steatoepatite, che può evolvere verso la fibrosi, la cirrosi e il carcinoma epatocellulare. Il percorso, quindi, non è obbligato: molti pazienti restano stabili per anni nella sola fase di steatosi semplice.
Da NAFLD a MASLD: la nuova nomenclatura
Per molto tempo si è usato l’acronimo NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease), definito in negativo: steatosi in assenza di consumo alcolico significativo e di altre cause secondarie. La steatoepatite corrispondente era la NASH. Le società scientifiche hanno poi proposto una terminologia definita in positivo, centrata sulla disfunzione metabolica: MASLD (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease) e MASH per la steatoepatite. Per porre diagnosi di MASLD serve la steatosi più almeno un fattore di rischio cardiometabolico, come sovrappeso o aumento della circonferenza vita, alterata glicemia o diabete, ipertensione, ipertrigliceridemia o HDL basso.
È stata introdotta anche la categoria MetALD, per i pazienti che hanno sia fattori metabolici sia un consumo alcolico non trascurabile ma inferiore alla soglia della malattia alcolica pura. Al concorso possono comparire entrambe le terminologie: conviene conoscere l’equivalenza fra vecchi e nuovi acronimi e ricordare che il concetto chiave è il legame con l’insulino-resistenza.
Eziopatogenesi e fattori di rischio
Il motore principale è l’insulino-resistenza. Nel tessuto adiposo resistente all’insulina la lipolisi non viene frenata e il fegato riceve un flusso aumentato di acidi grassi liberi; contemporaneamente l’iperinsulinemia stimola la lipogenesi de novo, favorita anche da diete ricche di fruttosio. Quando la capacità di ossidare gli acidi grassi e di esportarli sotto forma di VLDL viene superata, i trigliceridi si accumulano. Lo stress ossidativo, la lipotossicità, lo stress del reticolo endoplasmatico, le citochine prodotte dal tessuto adiposo viscerale e segnali provenienti dal microbiota intestinale innescano infiammazione e attivazione delle cellule stellate, responsabili della deposizione di collagene.
I fattori di rischio coincidono in larga parte con quelli della sindrome metabolica: obesità viscerale, diabete mellito di tipo 2, dislipidemia, ipertensione. Contano anche la predisposizione genetica (alcune varianti, come quella del gene PNPLA3, aumentano il rischio di progressione), la sindrome delle apnee ostruttive e l’ipotiroidismo. Fra le cause secondarie di steatosi, da escludere prima di parlare di malattia metabolica, vanno ricordati alcol, epatite C (in particolare il genotipo 3), farmaci come amiodarone, metotrexato, tamoxifene e corticosteroidi, malnutrizione e nutrizione parenterale totale, malattia di Wilson.
Clinica: una malattia silenziosa
Nella maggior parte dei casi la steatosi epatica è asintomatica. Il paziente arriva all’attenzione del medico per un’ecografia eseguita per altri motivi o per un lieve rialzo delle transaminasi. Alcuni riferiscono astenia o un senso di peso all’ipocondrio destro. All’esame obiettivo si può trovare epatomegalia, spesso difficile da apprezzare nel paziente obeso. I segni di epatopatia avanzata, come spider nevi, eritema palmare, splenomegalia e ascite, compaiono solo quando si è già arrivati alla cirrosi.
Va sottolineato che la principale causa di morte in questi pazienti non è epatica ma cardiovascolare: la steatosi è un marcatore di rischio cardiometabolico globale. Questo concetto torna spesso nelle domande a risposta multipla, dove la risposta corretta sul “rischio principale” non è la cirrosi.
Diagnosi e stima non invasiva della fibrosi
Negli esami di funzionalità epatica il reperto tipico è un rialzo modesto di ALT e AST, con ALT generalmente superiore ad AST nelle fasi iniziali. Un rapporto AST/ALT maggiore di 2 orienta invece verso l’epatopatia alcolica, e un’inversione del rapporto nella malattia metabolica può suggerire fibrosi avanzata. Le transaminasi possono essere del tutto normali anche in presenza di steatoepatite: un valore normale non esclude la malattia. Frequenti anche il rialzo della GGT e una ferritina aumentata, che riflette infiammazione più che sovraccarico di ferro, da distinguere dall’emocromatosi valutando la saturazione della transferrina.
L’ecografia dell’addome è l’esame di primo livello: il fegato appare iperecogeno, “brillante”, con attenuazione del fascio in profondità e un contrasto aumentato rispetto alla corticale renale. È un esame economico e diffuso, ma poco sensibile per gradi lievi di steatosi e incapace di distinguere steatosi semplice e steatoepatite. Tecniche quantitative come il parametro di attenuazione controllata associato all’elastografia o la risonanza magnetica con frazione grassa permettono una stima più precisa.
Il punto clinicamente decisivo è la fibrosi, perché è lo stadio di fibrosi a predire la prognosi. Si usa un approccio a gradini: prima punteggi ricavati da esami di routine, come il FIB-4 (che combina età, AST, ALT e piastrine) o il NAFLD fibrosis score; nei casi con valore intermedio o elevato si passa all’elastografia, che misura la rigidità del fegato, o a marcatori sierici specifici. La biopsia epatica resta il riferimento per diagnosticare la steatoepatite e stadiare la fibrosi, ma è riservata ai casi dubbi o quando si sospettano diagnosi alternative, per invasività e rischio di errore di campionamento.
Terapia della steatosi epatica
La base della terapia è la modifica dello stile di vita. Una perdita di peso progressiva e mantenuta riduce il grasso epatico, e perdite più consistenti possono far regredire la steatoepatite e perfino la fibrosi. Si raccomanda una dieta di tipo mediterraneo, la riduzione di zuccheri semplici e bevande zuccherate, l’attività fisica aerobica e contro resistenza, e la limitazione o sospensione dell’alcol. Il controllo dei fattori cardiovascolari è parte integrante della cura: le statine non sono controindicate e vanno usate quando indicate, anche con transaminasi lievemente elevate.
Sul piano farmacologico il panorama è in evoluzione. Nel paziente diabetico si privilegiano farmaci con effetto favorevole sul fegato, come gli agonisti del recettore GLP-1 e il pioglitazone; la vitamina E è stata studiata nei non diabetici con steatoepatite istologica. Negli ultimi anni sono stati approvati o sono in sviluppo farmaci specifici per la steatoepatite con fibrosi, e nei grandi obesi la chirurgia bariatrica può migliorare in modo marcato il quadro epatico. Per il concorso, la risposta più sicura rimane sempre: calo ponderale e correzione dei fattori metabolici come primo intervento.
Complicanze e diagnosi differenziale
L’evoluzione temibile è la cirrosi epatica, con tutte le sue complicanze: ipertensione portale, ascite, emorragia da varici, encefalopatia. La malattia metabolica è oggi fra le principali indicazioni al trapianto di fegato. Un aspetto peculiare è che il carcinoma epatocellulare può insorgere anche su fegato non cirrotico, cosa rara in altre epatopatie. Il paziente con cirrosi va quindi inserito nella sorveglianza ecografica periodica, come ogni cirrotico.
In diagnosi differenziale vanno escluse l’epatopatia alcolica, le epatiti virali B e C, l’epatite autoimmune, l’emocromatosi, la malattia di Wilson (soprattutto nei giovani), il deficit di alfa-1-antitripsina, la celiachia e le forme iatrogene. Solo dopo questa esclusione, o in presenza di fattori metabolici evidenti, il quadro può essere attribuito con sicurezza alla disfunzione metabolica.
Come cade la steatosi epatica al concorso
Le domande tipiche presentano un paziente sovrappeso, iperteso o diabetico, con un rialzo lieve delle transaminasi e fegato iperecogeno all’ecografia, e chiedono il passo successivo. La risposta corretta di solito è l’esclusione delle cause secondarie e la stima della fibrosi con un punteggio non invasivo, non la biopsia immediata. Altre domande chiedono il trattamento di prima linea (calo ponderale), la causa principale di mortalità (cardiovascolare) o il significato del rapporto AST/ALT.
Gli errori più comuni sono quattro. Il primo è pensare che transaminasi normali escludano la steatoepatite. Il secondo è considerare l’ecografia capace di distinguere steatosi semplice e steatoepatite. Il terzo è confondere steatosi macro e microvescicolare, dimenticando che la seconda indica danno mitocondriale acuto e può essere grave. Il quarto è sospendere le statine per paura di epatotossicità, mentre nel paziente con steatosi sono sicure e utili. Per allenarsi su casi di questo tipo sono molto utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni risposta viene spiegata alla luce del ragionamento clinico.
In sintesi
La steatosi epatica è l’accumulo di trigliceridi negli epatociti, oggi inquadrata come MASLD quando si associa a fattori di rischio cardiometabolici. È guidata dall’insulino-resistenza, spesso asintomatica, e si sospetta per transaminasi lievemente elevate e fegato iperecogeno. Lo stadio di fibrosi, stimato con punteggi come il FIB-4 e con l’elastografia, determina la prognosi; la biopsia è riservata ai casi dubbi. La terapia si fonda su calo ponderale, esercizio fisico e controllo dei fattori metabolici, con farmaci dedicati nei casi selezionati. Le complicanze sono cirrosi ed epatocarcinoma, anche su fegato non cirrotico, ma la prima causa di morte resta cardiovascolare.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.