Bloccanti neuromuscolari: succinilcolina e reversal
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
I bloccanti neuromuscolari sono farmaci che interrompono la trasmissione fra nervo motore e muscolo scheletrico, producendo una paralisi flaccida senza effetti sulla coscienza né sul dolore. Sono essenziali in anestesia per l’intubazione tracheale e per il rilasciamento muscolare durante la chirurgia, e in terapia intensiva in situazioni selezionate. Per il Concorso SSM rappresentano un argomento ad alta resa: la distinzione fra depolarizzanti e non depolarizzanti, le complicanze della succinilcolina, l’ipertermia maligna e i farmaci di reversal ricorrono con regolarità. In questo articolo ripassiamo meccanismi, indicazioni, effetti avversi, controindicazioni, interazioni e monitoraggio, senza entrare nei dosaggi.
Che cosa sono i bloccanti neuromuscolari e dove agiscono
Alla giunzione neuromuscolare il potenziale d’azione del motoneurone provoca l’ingresso di calcio nella terminazione e il rilascio di acetilcolina. L’acetilcolina si lega ai recettori nicotinici di tipo muscolare della placca motrice, canali ionici che, aprendosi, depolarizzano la membrana; il potenziale di placca innesca il potenziale d’azione muscolare e, attraverso il rilascio di calcio dal reticolo sarcoplasmatico, la contrazione. L’acetilcolinesterasi idrolizza rapidamente l’acetilcolina, terminandone l’azione.
I bloccanti neuromuscolari agiscono sul recettore nicotinico della placca con due meccanismi opposti. I depolarizzanti, di cui l’unico in uso è la succinilcolina (suxametonio), si comportano da agonisti: depolarizzano la placca e la mantengono depolarizzata, rendendola ineccitabile. I non depolarizzanti sono antagonisti competitivi: occupano il recettore senza attivarlo e impediscono all’acetilcolina di legarsi. È importante ricordare che nessuno di questi farmaci ha effetto sedativo o analgesico: somministrarli a un paziente sveglio significa paralizzarlo cosciente, una delle situazioni più gravi della pratica anestesiologica. Vanno sempre associati a un’anestesia adeguata.
Succinilcolina: il bloccante depolarizzante
La succinilcolina è formata da due molecole di acetilcolina unite. Si lega al recettore e causa una depolarizzazione iniziale che si manifesta con fascicolazioni muscolari diffuse, seguita da paralisi flaccida. Viene idrolizzata dalla pseudocolinesterasi plasmatica (butirrilcolinesterasi) e non dall’acetilcolinesterasi, per cui persiste alla placca più a lungo dell’acetilcolina. Il suo grande vantaggio è la rapidità d’azione associata a una durata breve, qualità che l’hanno resa per decenni il farmaco di riferimento per l’intubazione in sequenza rapida.
Il blocco da succinilcolina si svolge in due fasi. Nella fase I, depolarizzante, il blocco non mostra affaticamento alla stimolazione ripetuta ed è potenziato, e non antagonizzato, dagli anticolinesterasici. Con esposizioni prolungate o dosi ripetute si instaura un blocco di fase II, in cui la placca si ripolarizza ma resta desensibilizzata, con caratteristiche simili a quelle di un blocco non depolarizzante.
Nei soggetti con deficit genetico o acquisito di pseudocolinesterasi, per varianti atipiche dell’enzima, epatopatie gravi, gravidanza, malnutrizione o esposizione a organofosfati, la paralisi può durare molto più a lungo del previsto e richiedere ventilazione meccanica fino alla risoluzione spontanea.
Succinilcolina, iperkaliemia e ipertermia maligna
La depolarizzazione causata dalla succinilcolina determina un’uscita di potassio dalle cellule muscolari. In condizioni normali l’aumento della potassiemia è modesto, ma in alcune situazioni diventa pericoloso. Dopo una denervazione, un’immobilizzazione prolungata, ustioni estese, traumi da schiacciamento, lesioni midollari o ictus, e nelle miopatie, il muscolo esprime recettori nicotinici extragiunzionali e immaturi distribuiti su tutta la membrana: la succinilcolina li attiva tutti e provoca una massiva fuoriuscita di potassio, con iperkaliemia acuta e possibile arresto cardiaco. Il rischio non è immediato dopo l’evento acuto ma si sviluppa nei giorni successivi e persiste a lungo. Nei bambini con distrofie muscolari non ancora diagnosticate, come la distrofia di Duchenne, la succinilcolina può causare rabdomiolisi e iperkaliemia fatale: per questo in pediatria il suo uso è limitato alle emergenze.
La succinilcolina è anche, insieme agli anestetici alogenati, il principale fattore scatenante dell’ipertermia maligna, una miopatia farmacogenetica, a trasmissione in genere autosomica dominante, legata soprattutto a varianti del recettore rianodinico RYR1. L’esposizione al farmaco provoca un rilascio incontrollato di calcio dal reticolo sarcoplasmatico, con ipermetabolismo muscolare. I primi segni sono spesso l’aumento dell’anidride carbonica di fine espirazione nonostante la ventilazione, la tachicardia e la rigidità muscolare, che può iniziare dallo spasmo dei masseteri; la febbre è spesso tardiva. Seguono acidosi mista, iperkaliemia, rabdomiolisi e aritmie. La terapia prevede la sospensione immediata dei farmaci scatenanti, il dantrolene, che blocca il rilascio di calcio dal reticolo, iperventilazione con ossigeno, raffreddamento e correzione dell’iperkaliemia.
Altri effetti avversi della succinilcolina sono bradicardia, soprattutto nei bambini e dopo dosi ripetute per stimolazione dei recettori muscarinici, mialgie post-operatorie, aumento transitorio della pressione intraoculare, intragastrica e, secondo alcuni dati, intracranica.
Bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti
I non depolarizzanti si dividono per struttura chimica. Gli aminosteroidei comprendono rocuronio, vecuronio e pancuronio; i benzilisochinolinici comprendono atracurio, cisatracurio e mivacurio. Il rocuronio ha un inizio d’azione rapido, soprattutto a dosi elevate, ed è l’alternativa alla succinilcolina nella sequenza rapida, specie quando questa è controindicata. Il pancuronio ha effetto vagolitico e causa tachicardia. Il vecuronio e il rocuronio hanno eliminazione soprattutto epatica e biliare.
L’atracurio e il cisatracurio vengono degradati per via spontanea, non enzimatica, con la reazione di Hofmann, dipendente da pH e temperatura: la loro eliminazione è indipendente dalla funzione epatica e renale, e sono quindi i bloccanti preferiti nei pazienti con insufficienza d’organo. Un metabolita, la laudanosina, può a concentrazioni elevate abbassare la soglia convulsiva. L’atracurio, a differenza del cisatracurio, libera istamina, con ipotensione, arrossamento e broncospasmo. Il mivacurio, come la succinilcolina, è metabolizzato dalla pseudocolinesterasi.
Il blocco non depolarizzante ha caratteristiche precise al monitoraggio: assenza di fascicolazioni, affaticamento alla stimolazione tetanica e al treno di quattro stimoli, facilitazione post-tetanica e antagonismo da parte degli anticolinesterasici.
Reversal: neostigmina e sugammadex
Al termine dell’intervento il blocco non depolarizzante può essere antagonizzato. La neostigmina inibisce l’acetilcolinesterasi, aumenta l’acetilcolina disponibile alla placca e le permette di competere con il bloccante; poiché aumenta l’acetilcolina anche ai recettori muscarinici, causando bradicardia, broncospasmo, salivazione e aumento della peristalsi, va associata a un anticolinergico come atropina o glicopirrolato. La neostigmina è efficace solo quando il blocco è già parzialmente regredito e ha un effetto tetto: non antagonizza un blocco profondo.
Il sugammadex è una gamma-ciclodestrina modificata che incapsula le molecole di rocuronio e, in misura minore, di vecuronio, rendendole indisponibili per il recettore. Agisce rapidamente anche sul blocco profondo e non ha effetti muscarinici. Non è attivo sui benzilisochinolinici né sulla succinilcolina. Può ridurre l’efficacia dei contraccettivi ormonali per un breve periodo e raramente causa reazioni di ipersensibilità e bradicardia.
Il blocco da succinilcolina non ha un antagonista specifico: gli anticolinesterasici lo prolungano in fase I, e l’unica strategia è attendere l’eliminazione, sostenendo la ventilazione.
Interazioni, condizioni particolari e monitoraggio
Numerosi fattori potenziano il blocco non depolarizzante: gli anestetici alogenati, gli aminoglicosidi e altri antibiotici come polimixine e clindamicina, il magnesio, il litio, i calcio-antagonisti, l’ipotermia, l’acidosi, l’ipokaliemia e l’ipocalcemia. Anche gli anestetici locali ad alte concentrazioni possono prolungare il blocco. Al contrario, alcuni antiepilettici in terapia cronica e le ustioni aumentano la resistenza ai non depolarizzanti.
Nella miastenia gravis il numero di recettori funzionanti è ridotto: i pazienti sono molto sensibili ai non depolarizzanti e resistenti alla succinilcolina. Nella sindrome miastenica di Lambert-Eaton sono sensibili a entrambe le classi. Il monitoraggio del blocco si esegue con la stimolazione di un nervo periferico, tipicamente l’ulnare con registrazione all’adduttore del pollice, e con il treno di quattro stimoli: un rapporto fra quarta e prima risposta inferiore a una soglia definita indica un blocco residuo, che espone il paziente a ipoventilazione, inalazione e complicanze respiratorie post-operatorie. In terapia intensiva l’uso prolungato dei bloccanti, specie in associazione a corticosteroidi, è associato a miopatia e debolezza acquisita.
Come cadono i bloccanti neuromuscolari al concorso
Al Concorso SSM i bloccanti neuromuscolari compaiono in scenari tipici. Il paziente ustionato o paraplegico da alcune settimane che va intubato: la succinilcolina è controindicata per l’iperkaliemia. Il giovane che durante l’anestesia sviluppa aumento della CO2 di fine espirazione, tachicardia e rigidità: ipertermia maligna e dantrolene. Il paziente che dopo un intervento breve resta paralizzato per ore: deficit di pseudocolinesterasi. Il paziente con insufficienza epatica e renale: cisatracurio. La scelta del reversal dopo rocuronio: sugammadex, o neostigmina con atropina se il blocco è già parzialmente regredito.
Gli errori tipici sono credere che la succinilcolina sia reversibile con la neostigmina, dimenticare di associare l’anticolinergico alla neostigmina, pensare che il sugammadex funzioni su tutti i bloccanti, attribuire ai bloccanti un effetto sedativo, collocare la febbre fra i segni precoci dell’ipertermia maligna. Per esercitarsi su questi casi sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni risposta viene motivata.
In sintesi
I bloccanti neuromuscolari agiscono sul recettore nicotinico della placca: la succinilcolina come agonista depolarizzante, i non depolarizzanti come antagonisti competitivi. La succinilcolina è rapida e breve, metabolizzata dalla pseudocolinesterasi, ma può causare iperkaliemia grave in pazienti con recettori extragiunzionali e scatenare l’ipertermia maligna, che si tratta con il dantrolene. Fra i non depolarizzanti il rocuronio è l’alternativa per la sequenza rapida e il cisatracurio è indipendente da fegato e rene. Il reversal si fa con neostigmina associata ad anticolinergico oppure con sugammadex per gli aminosteroidei, e il blocco residuo va sempre escluso con il monitoraggio strumentale.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.