Concorso SSM

Ptosi palpebrale: cause, valutazione e quiz SSM

27 Settembre 2026 · Mario Lomele

La ptosi palpebrale è l’abbassamento della palpebra superiore al di sotto della sua posizione normale, con una rima palpebrale ridotta e, nei casi più marcati, con la copertura parziale o totale della pupilla. È un segno piccolo solo in apparenza: dietro una palpebra che cade possono esserci una banale involuzione senile dei tessuti, ma anche un aneurisma che comprime il terzo nervo cranico, un tumore dell’apice polmonare che interrompe la via simpatica o una malattia della placca neuromuscolare. Per questo, al Concorso SSM, la ptosi compare quasi sempre accompagnata da un altro dettaglio (la pupilla, la motilità oculare, la faticabilità) che indirizza la risposta.

Che cos’è la ptosi palpebrale

In condizioni normali, a sguardo primario, il margine della palpebra superiore copre di poco il limbo corneale superiore, senza raggiungere la pupilla. Si parla di ptosi quando il margine palpebrale scende più in basso, riducendo la distanza fra il riflesso corneale luminoso e il margine della palpebra (la cosiddetta MRD1, margin reflex distance). La ptosi può essere monolaterale o bilaterale, congenita o acquisita, fissa o variabile nel corso della giornata. Queste tre coppie di aggettivi sono già metà della diagnosi.

Il sollevamento della palpebra dipende da due strutture. La prima è il muscolo elevatore della palpebra superiore, muscolo striato innervato dal nervo oculomotore (III nervo cranico): è il vero motore, responsabile di gran parte dell’escursione palpebrale. La seconda è il muscolo tarsale superiore di Müller, muscolo liscio innervato dalle fibre simpatiche: il suo contributo è di un paio di millimetri, ma quando manca la palpebra si abbassa in modo lieve e costante. Capire questa doppia innervazione permette di prevedere l’entità della ptosi: completa o quasi nel danno del III nervo, lieve nella sindrome di Horner.

Meccanismi e classificazione

La classificazione più utile per lo studio divide la ptosi in base al livello della lesione. Esiste una forma aponeurotica, la più frequente nell’adulto anziano, dovuta alla disinserzione o all’assottigliamento dell’aponeurosi dell’elevatore: la funzione muscolare è conservata, la piega palpebrale è alta, e spesso è bilaterale. Può comparire anche dopo interventi di cataratta o per l’uso prolungato di lenti a contatto rigide.

Poi c’è la forma neurogena, che comprende la paralisi del III nervo e la sindrome di Horner; la forma miogena, legata a malattie del muscolo come la distrofia miotonica, la miopatia mitocondriale con oftalmoplegia esterna progressiva e la distrofia oculofaringea; la forma da giunzione neuromuscolare, tipica della miastenia gravis; infine la forma meccanica, in cui la palpebra è appesantita da un tumore, un calazio voluminoso, un edema o una cicatrice. Va infine ricordata la pseudoptosi: la palpebra sembra abbassata ma il problema è altrove, per esempio un enoftalmo, una dermatocalasi (eccesso di cute che ricade sul margine), un blefarospasmo o una retrazione palpebrale controlaterale che fa apparire ptosico l’occhio sano.

Le cause principali: III nervo, Horner, miastenia

Paralisi del III nervo cranico

Il nervo oculomotore innerva l’elevatore della palpebra, i muscoli retto superiore, retto inferiore, retto mediale e obliquo inferiore, e porta con sé le fibre parasimpatiche per lo sfintere dell’iride e il muscolo ciliare. Una paralisi completa produce quindi una ptosi marcata, un occhio deviato in basso e in fuori (per l’azione non contrastata del retto laterale e dell’obliquo superiore) e, se sono coinvolte le fibre pupillari, una midriasi fissa. Il paziente spesso non lamenta diplopia proprio perché la palpebra chiude l’occhio; la diplopia compare quando la si solleva.

La distinzione chiave riguarda la pupilla. Le fibre pupillomotrici decorrono alla periferia del nervo e sono vulnerabili alla compressione: un III nervo con pupilla dilatata deve far pensare a una causa compressiva, in primo luogo un aneurisma dell’arteria comunicante posteriore, oppure a un’erniazione uncale in un paziente con alterazione della coscienza. Nel diabetico o nell’iperteso, invece, la lesione microvascolare colpisce il centro del nervo e tipicamente risparmia la pupilla. La regola è classica, ma ha eccezioni: un risparmio pupillare in una paralisi incompleta non esclude l’aneurisma, e il quadro va comunque indagato con angio-TC o angio-RM quando il contesto lo richiede.

Sindrome di Horner

L’interruzione della via simpatica oculare, che parte dall’ipotalamo, scende nel tronco e nel midollo cervico-toracico, risale lungo la catena simpatica e la carotide interna, produce la triade ptosi lieve, miosi e anidrosi omolaterale. La ptosi è modesta perché si perde solo il contributo del muscolo di Müller; spesso si associa una lieve elevazione della palpebra inferiore (ptosi inversa), che rende la rima più stretta. La miosi è più evidente al buio, quando la pupilla sana si dilata e quella colpita no. Le cause vanno ricercate lungo tutto il percorso: infarto laterale del bulbo (sindrome di Wallenberg), lesioni midollari, tumore di Pancoast, traumi cervicali, e soprattutto la dissecazione della carotide interna, che si presenta con Horner doloroso associato a cefalea o dolore cervicale.

Miastenia gravis

Nella miastenia gravis gli anticorpi contro il recettore dell’acetilcolina, o contro proteine come MuSK, riducono l’efficienza della trasmissione neuromuscolare. La ptosi miastenica è caratteristicamente fluttuante: peggiora nel corso della giornata e con l’uso prolungato del muscolo, migliora con il riposo, può cambiare lato. Spesso si associa diplopia variabile, che non rispetta la distribuzione di un singolo nervo cranico. La pupilla è sempre risparmiata, perché la muscolatura intrinseca dell’occhio non è colpita: una ptosi con anisocoria non è miastenica fino a prova contraria.

Come si valuta la ptosi palpebrale all’esame obiettivo

La valutazione comincia dall’anamnesi: da quando è presente la ptosi palpebrale, se varia durante la giornata, se c’è visione doppia, dolore, cefalea, disfagia, debolezza degli arti, traumi o interventi recenti. Le vecchie fotografie del paziente sono uno strumento prezioso per datare il disturbo. All’ispezione si misurano l’altezza della rima palpebrale, la MRD1 e la funzione dell’elevatore, cioè l’escursione della palpebra dallo sguardo in basso allo sguardo in alto con il sopracciglio bloccato dal dito dell’esaminatore, così da escludere il contributo del muscolo frontale. Una funzione dell’elevatore buona orienta verso la forma aponeurotica o la Horner; una funzione scarsa verso forme congenite, miogene o neurogene gravi.

L’esame deve proseguire con la motilità oculare in tutte le direzioni dello sguardo, la ricerca della diplopia, e soprattutto l’esame delle pupille, alla luce e al buio, con il riflesso pupillare diretto e consensuale. Per sospettare la miastenia si usano prove di affaticabilità (sguardo in alto sostenuto per un minuto), il test del ghiaccio (la ptosi migliora dopo qualche minuto di applicazione di ghiaccio sulla palpebra, perché il freddo rallenta l’acetilcolinesterasi) e il segno di Cogan (breve sollevamento eccessivo della palpebra quando lo sguardo torna dalla posizione in basso a quella primaria). Completano l’inquadramento il dosaggio degli anticorpi, l’elettromiografia con stimolazione ripetitiva o la singola fibra, e la TC del torace per cercare un timoma. L’esame neurologico completo resta indispensabile per cogliere segni associati: una guida pratica si trova nella pagina sull’esame neurologico.

Diagnosi differenziale ragionata

Il modo più efficace di ragionare è partire dalla pupilla. Ptosi con pupilla più piccola dal lato della palpebra abbassata: sindrome di Horner. Ptosi con pupilla più grande dallo stesso lato e deficit di motilità: paralisi del III nervo, da considerare compressiva fino a prova contraria. Ptosi con pupille uguali: si apre il ventaglio della miastenia, delle miopatie, della forma aponeurotica e delle cause meccaniche.

Il secondo criterio è il tempo. Una ptosi congenita è presente dalla nascita, di solito per disgenesia dell’elevatore, e nel bambino va trattata precocemente se copre l’asse visivo, per evitare l’ambliopia. Una ptosi a insorgenza acuta impone di escludere l’aneurisma, la dissecazione carotidea e l’ictus. Una ptosi lentamente progressiva e bilaterale in un anziano, con buona funzione dell’elevatore, è in genere aponeurotica; se però è associata a oftalmoplegia senza diplopia e a debolezza dei muscoli facciali o faringei, bisogna pensare a una miopatia. Il terzo criterio è la variabilità: fluttuazione e faticabilità sono la firma della giunzione neuromuscolare. La diplopia associata aiuta a localizzare: se segue la distribuzione di un nervo depone per una lesione nervosa, se è capricciosa e non sistematizzata depone per la miastenia.

Segni d’allarme da non perdere

Alcune combinazioni richiedono una valutazione urgente. La ptosi palpebrale acuta con midriasi e cefalea intensa è il quadro dell’aneurisma della comunicante posteriore, che può precedere un’emorragia subaracnoidea. La ptosi con midriasi in un paziente con trauma cranico e coscienza in peggioramento suggerisce un’erniazione uncale. La sindrome di Horner dolorosa, con cefalea o dolore al collo, è una dissecazione carotidea finché non si dimostra il contrario. La Horner in un fumatore con dolore alla spalla e al braccio orienta verso un tumore dell’apice polmonare. Infine, una ptosi fluttuante accompagnata da disfagia, disfonia o dispnea può annunciare una crisi miastenica, con rischio di insufficienza respiratoria.

Principi di trattamento

Il trattamento dipende dalla causa. Le forme aponeurotiche e congenite, quando disturbano la visione o l’aspetto, si correggono chirurgicamente con la reinserzione o la resezione dell’elevatore, oppure con una sospensione al muscolo frontale se la funzione dell’elevatore è molto scarsa. Nella miastenia si impiegano gli inibitori dell’acetilcolinesterasi come la piridostigmina, gli immunosoppressori e, nei casi selezionati, la timectomia. Nelle paralisi microvascolari del III nervo il recupero spontaneo in alcuni mesi è frequente e il compito del medico è controllare i fattori di rischio; nelle forme compressive la terapia è neurochirurgica o endovascolare. La chirurgia palpebrale nelle ptosi neurogene o miasteniche va valutata con cautela, per il rischio di esposizione corneale. Chi è interessato a questi temi in chiave professionale può approfondire il percorso della specializzazione in oftalmologia.

Come cade la ptosi palpebrale al concorso SSM

Nei quesiti la ptosi palpebrale è quasi sempre un indizio da combinare. Lo schema tipico è un caso clinico breve: donna giovane con ptosi che peggiora la sera e visione doppia, domanda sull’esame da eseguire; oppure uomo diabetico con ptosi e occhio deviato, pupilla normale, domanda sulla causa più probabile; oppure fumatore con ptosi lieve, miosi e dolore alla spalla. Il primo errore tipico è confondere la ptosi della Horner con quella del III nervo: la prima è lieve con pupilla piccola, la seconda è marcata con pupilla grande. Il secondo errore è attribuire la miosi alla miastenia, che invece non tocca mai la pupilla. Il terzo è dimenticare che un III nervo con pupilla coinvolta va sempre studiato con imaging vascolare. Un quarto errore frequente è scambiare l’anidrosi per un segno del III nervo. Per allenarsi a riconoscere questi schemi conviene lavorare su quesiti reali: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate che spiegano perché ogni distrattore è sbagliato.

In sintesi

La ptosi palpebrale è l’abbassamento della palpebra superiore e riconosce cause aponeurotiche, neurogene, miogene, della giunzione neuromuscolare e meccaniche. La chiave del ragionamento è la pupilla: midriasi con ptosi marcata indica il III nervo, miosi con ptosi lieve indica la Horner, pupille normali con ptosi variabile indicano la miastenia. Il tempo di insorgenza, la faticabilità e i sintomi associati completano il quadro. Una ptosi acuta con dolore o con midriasi è un’urgenza neurologica, e va inquadrata con l’imaging vascolare senza attendere.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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