Laparocele: fattori di rischio, clinica e riparazione
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il laparocele, o ernia incisionale, è la protrusione di visceri addominali attraverso un difetto della parete che si forma in corrispondenza di una pregressa cicatrice chirurgica. È una delle complicanze tardive più comuni della chirurgia addominale aperta e ha un peso rilevante sia nella pratica quotidiana del chirurgo generale sia nelle domande del Concorso SSM, dove si incrocia con i fattori di rischio di guarigione della ferita, con la scelta della tecnica di riparazione e con la gestione delle complicanze acute. In questo articolo ripercorriamo definizione, eziopatogenesi, clinica, diagnosi, terapia, complicanze ed errori ricorrenti.
Che cos’è il laparocele
Il laparocele si differenzia dalle ernie primitive della parete, come l’ernia inguinale o l’ernia ombelicale, perché non sfrutta un punto di debolezza anatomica preesistente ma nasce da un cedimento della sutura fasciale dopo un intervento, una laparotomia o anche l’accesso di un trocar laparoscopico. Il difetto, detto porta, può avere dimensioni molto variabili, da pochi centimetri fino a grandi difetti che interessano gran parte della parete anteriore. Il sacco è formato dal peritoneo, spesso aderente alla cicatrice e ai tessuti sottocutanei, e può contenere omento, anse del tenue, colon o altri visceri.
Nella maggior parte dei casi il laparocele compare nei primi anni dopo l’intervento, ma può manifestarsi anche a distanza di molto tempo. Le incisioni mediane sono le più coinvolte, seguite dalle incisioni trasversali e sottocostali, mentre i siti di accesso laparoscopico, soprattutto quelli ombelicali e di calibro maggiore, sono una sede sempre più frequente. Per la descrizione e la programmazione chirurgica si usano classificazioni che considerano la sede, mediana o laterale, e l’ampiezza del difetto, come quella proposta dalla European Hernia Society.
Eziopatogenesi e fattori di rischio
Il laparocele è il risultato di una mancata o insufficiente guarigione della fascia. I fattori di rischio si dividono utilmente in tre gruppi, un’organizzazione che torna utile anche ai quiz.
I fattori legati al paziente comprendono l’obesità, il fumo, il diabete, l’età avanzata, la malnutrizione e l’ipoalbuminemia, la terapia cronica con corticosteroidi o immunosoppressori, la chemioterapia, le malattie del collagene, l’aneurisma dell’aorta addominale, che si associa a una maggiore fragilità del tessuto connettivo, e le condizioni che aumentano la pressione addominale, come BPCO con tosse cronica, stipsi, ipertrofia prostatica e ascite.
I fattori legati all’intervento includono il tipo e la lunghezza dell’incisione, con la mediana più a rischio, gli interventi in urgenza, la contaminazione del campo, la tecnica di chiusura della parete, il materiale di sutura e la distensione intestinale postoperatoria. Oggi si raccomanda di chiudere la fascia con sutura continua a lento riassorbimento, con punti piccoli e ravvicinati che prendono pochi millimetri di fascia, la cosiddetta tecnica small bites, perché riduce l’incidenza di laparocele rispetto alla tecnica a grandi prese. In pazienti ad alto rischio si discute anche l’uso di una rete profilattica.
Infine i fattori legati al decorso postoperatorio: l’infezione della ferita chirurgica è il più importante fattore di rischio singolo, seguita dalla deiscenza, dagli ematomi, dal vomito e dalla tosse nei primi giorni e dal carico precoce eccessivo sulla parete.
Clinica del laparocele
Il paziente nota una tumefazione in corrispondenza della cicatrice, che aumenta in stazione eretta e con gli sforzi e si riduce in posizione supina. Può essere asintomatico oppure dare fastidio, dolore, senso di peso, difficoltà nelle attività quotidiane e problemi estetici. Nei grandi laparoceli la cute sovrastante può diventare sottile, discromica e ulcerarsi; la parete perde la funzione di contenimento, con alterazioni della postura, della respirazione e dell’evacuazione.
Un concetto importante è quello di perdita di domicilio: quando una quota consistente dei visceri risiede stabilmente nel sacco, la cavità addominale si adatta a un volume ridotto. Riportare bruscamente i visceri in addome può aumentare la pressione intra-addominale fino alla sindrome compartimentale, con compromissione respiratoria, emodinamica e renale. Per questo i laparoceli giganti richiedono una preparazione specifica.
Il quadro acuto è quello dell’incarceramento o dello strozzamento: dolore improvviso e intenso sul sacco, tumefazione tesa e irriducibile, nausea, vomito e segni di occlusione intestinale. È interessante notare che i difetti piccoli e con margini rigidi tendono a strozzarsi più facilmente dei difetti molto ampi.
Diagnosi
La diagnosi è in gran parte clinica: ispezione e palpazione della cicatrice in piedi e supino, con la manovra di Valsalva o chiedendo al paziente di sollevare il capo e le spalle per contrarre i retti. Si stimano le dimensioni del difetto, la riducibilità e lo stato della cute.
L’imaging è utile per pianificare l’intervento e nei pazienti obesi, in cui l’esame obiettivo è poco affidabile. L’ecografia della parete, anche dinamica, individua difetti piccoli e multipli. La TC dell’addome, possibilmente con manovra di Valsalva, è l’esame di riferimento nei laparoceli complessi: misura con precisione la porta, identifica il contenuto, valuta i muscoli della parete, il rapporto fra volume del sacco e volume della cavità addominale e la presenza di altri difetti. In urgenza la TC documenta l’occlusione e i segni di sofferenza di parete dell’ansa.
La diagnosi differenziale riguarda la diastasi dei muscoli retti, che non è un’ernia perché non c’è un difetto fasciale ma solo un allargamento della linea alba, gli ematomi e i sieromi della parete, i lipomi, gli ascessi, gli endometriomi su cicatrice di taglio cesareo e le recidive neoplastiche di parete.
Terapia medica e chirurgica del laparocele
Non esiste una terapia medica. Le misure conservative, come la guaina contenitiva elastica, possono essere accettabili in pazienti anziani con comorbidità importanti e laparoceli poco sintomatici, nei quali il rischio chirurgico supera il beneficio. Nei pazienti candidabili all’intervento è fondamentale l’ottimizzazione preoperatoria: sospensione del fumo, calo ponderale, controllo della glicemia, correzione dello stato nutrizionale. Riparare un laparocele in un paziente obeso, fumatore e con diabete scompensato espone a un alto rischio di infezione e recidiva.
La semplice sutura del difetto, o riparazione diretta, ha un tasso di recidiva elevato e oggi è riservata a difetti molto piccoli. Lo standard è la riparazione con protesi, una rete sintetica o biologica, collocata in diverse posizioni della parete: onlay, sopra la fascia; inlay, a ponte del difetto, oggi sconsigliata; sublay o retromuscolare, dietro i muscoli retti e davanti al foglietto posteriore della guaina, generalmente considerata la sede più favorevole negli interventi open; intraperitoneale, con reti a doppia faccia antiaderenziale, tipica della tecnica laparoscopica IPOM. Nei difetti ampi si ricorre a tecniche di separazione dei componenti, anteriore o posteriore con rilascio del trasverso, per portare a contatto i margini fasciali senza tensione. Nei laparoceli con perdita di domicilio si può preparare la parete con pneumoperitoneo progressivo preoperatorio o con infiltrazione di tossina botulinica nei muscoli laterali. In campo contaminato l’uso di protesi sintetiche va valutato con prudenza.
In urgenza, davanti a un laparocele strozzato, si interviene subito, si valuta la vitalità del contenuto e si reseca quando necessario, adattando la riparazione della parete alle condizioni del campo.
Complicanze
Le complicanze della malattia sono l’incarceramento, lo strozzamento con necrosi e perforazione dell’ansa, l’occlusione, le ulcerazioni cutanee e la progressiva perdita di domicilio. Le complicanze dell’intervento comprendono il sieroma, molto frequente e spesso autolimitato, l’ematoma, l’infezione del sito chirurgico e della rete, che può richiederne la rimozione, la recidiva, il dolore cronico, le lesioni intestinali durante l’adesiolisi, le fistole entero-cutanee e, nei grandi difetti, la sindrome compartimentale addominale.
Come cade il laparocele al concorso
Al Concorso SSM il laparocele compare come caso clinico, per esempio un paziente operato di laparotomia mediana con infezione della ferita che sviluppa una tumefazione riducibile sulla cicatrice, oppure come domanda secca sui fattori di rischio o sulla tecnica. Le risposte vincenti ruotano attorno ad alcuni concetti: l’infezione della ferita è il fattore di rischio principale; la riparazione con rete è superiore alla sutura semplice per recidive; la posizione retromuscolare è la preferita nella chirurgia aperta; la chiusura small bites riduce l’incidenza.
Gli errori tipici sono: confondere il laparocele con la diastasi dei retti; credere che i difetti più grandi siano i più esposti allo strozzamento; dimenticare l’ottimizzazione preoperatoria dei fattori modificabili; proporre la sutura diretta come trattamento standard; sottovalutare il rischio di sindrome compartimentale nei laparoceli con perdita di domicilio. Il modo più efficace per fissare questi punti è risolvere molti casi con la spiegazione di ogni risposta, come nelle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia. Per capire come vengono formulati i quesiti conviene anche consultare le prove degli anni precedenti.
In sintesi
Il laparocele è un’ernia che si sviluppa su una cicatrice chirurgica per cedimento della sutura fasciale. È favorito da fattori del paziente, come obesità, fumo, diabete e malnutrizione, da fattori tecnici, come incisione mediana e chiusura inadeguata, e soprattutto dall’infezione della ferita. Si presenta come tumefazione riducibile sulla cicatrice e può complicarsi con incarceramento e strozzamento. La diagnosi è clinica, con ecografia e TC per i casi complessi. La terapia è chirurgica, preceduta dall’ottimizzazione del paziente, e si basa sulla riparazione con protesi, preferibilmente retromuscolare nella chirurgia aperta o intraperitoneale in laparoscopia, con tecniche di separazione dei componenti per i difetti ampi.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.