Frattura di scafoide: clinica, RX e necrosi | SSM
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
La frattura di scafoide è la frattura più frequente delle ossa del carpo ed è uno degli argomenti di ortopedia che al Concorso SSM torna con maggiore regolarità. Il motivo è semplice: si tratta di una lesione facile da sottovalutare, con una radiografia iniziale che può essere del tutto negativa e con complicanze tardive, come la pseudoartrosi e la necrosi avascolare, che cambiano la vita del paziente. In questo articolo ripercorriamo la patologia come la trovereste in un buon manuale, con un occhio costante a come viene trasformata in domanda a risposta multipla.
Che cos’è la frattura di scafoide
Lo scafoide è l’osso più laterale (lato radiale) della filiera prossimale del carpo, ma per la sua forma allungata funziona come un ponte tra la filiera prossimale e quella distale. Proprio questa posizione di collegamento lo espone ai carichi che si scaricano sul polso durante una caduta. Anatomicamente si descrivono un polo prossimale, una porzione intermedia chiamata vita e un polo distale con il tubercolo. La grande maggioranza delle fratture interessa la vita, seguono quelle del polo prossimale e, meno spesso, quelle del polo distale e del tubercolo.
Il dettaglio anatomico che rende la frattura di scafoide così importante è la vascolarizzazione. L’osso è in gran parte rivestito di cartilagine articolare e riceve il sangue soprattutto da rami dell’arteria radiale che penetrano dal versante dorsale e distale. Il flusso quindi procede in senso retrogrado, da distale verso prossimale. Ne deriva che il polo prossimale dipende quasi interamente da vasi che attraversano la vita: se la frattura interrompe questi vasi, il frammento prossimale resta senza apporto ematico. È la base anatomica della necrosi avascolare, e più la frattura è prossimale, più il rischio sale.
Eziopatogenesi e meccanismo di lesione
Il meccanismo classico è la caduta sulla mano tesa, con polso in iperestensione e deviazione radiale. È un trauma tipico del giovane adulto maschio, durante lo sport o in un incidente in moto o in bicicletta. Nell’anziano, a parità di meccanismo, si frattura più spesso il radio distale, perché l’osso metafisario osteoporotico cede prima: è un confronto che conviene ricordare, perché nei quiz l’età del paziente orienta spesso verso una o l’altra lesione. Per il quadro dell’anziano si può rileggere la scheda sulla frattura di Colles.
Nel bambino la frattura di scafoide è rara, perché lo scafoide è in larga parte cartilagineo e l’anello debole del segmento è la fisi radiale; quando si verifica, interessa di solito il polo distale e ha buona prognosi. Anche questo è un dettaglio che può comparire come distrattore.
Clinica: la tabacchiera anatomica e gli altri segni
Il paziente riferisce dolore al polso sul versante radiale dopo una caduta, con modesta tumefazione e riduzione della forza di presa. Il quadro è spesso sfumato, tanto che molti pazienti si presentano giorni dopo il trauma pensando a una semplice distorsione. Il reperto chiave è il dolore alla palpazione della tabacchiera anatomica, la fossetta delimitata dai tendini dell’estensore breve e dell’abduttore lungo del pollice da un lato e dall’estensore lungo del pollice dall’altro, sul cui fondo si palpa proprio lo scafoide.
Altri segni utili sono il dolore alla pressione del tubercolo dello scafoide sul versante volare e il dolore evocato dalla compressione assiale del pollice verso il polso. Nessuno di questi segni è perfetto preso da solo: la tabacchiera è molto sensibile ma poco specifica. Per questo la regola pratica è che un paziente con trauma del polso e dolore in tabacchiera anatomica va trattato come se avesse una frattura di scafoide finché non è dimostrato il contrario. Chi vuole ripassare il resto dell’esame obiettivo trova utile la pagina sulle manovre semeiologiche in ortopedia.
Diagnosi per immagini: perché la RX iniziale può essere negativa
Il primo esame è la radiografia del polso, che non deve limitarsi alle due proiezioni standard: si richiedono proiezioni dedicate allo scafoide, tipicamente una postero-anteriore con il polso in deviazione ulnare, che allunga l’osso e lo mostra meglio, e proiezioni oblique. Anche con proiezioni corrette una quota non trascurabile di fratture composte non è visibile nei primi giorni. La rima diventa evidente più tardi, quando il riassorbimento osseo ai margini della frattura la rende più ampia.
Di qui il comportamento classico: se la clinica è suggestiva e la RX è negativa, il paziente viene comunque immobilizzato con un tutore o un gesso che includa il pollice e si ripete la radiografia a distanza di circa 10-14 giorni. In alternativa, e sempre più spesso, si ricorre subito alla risonanza magnetica, che è l’esame più sensibile per le fratture occulte perché mostra l’edema osseo e la rima già nelle prime ore; permette anche di valutare la vitalità del polo prossimale. La TC è preziosa per definire la scomposizione, la comminuzione e, più avanti, lo stato di consolidazione o la pseudoartrosi. La scintigrafia ossea è un’opzione storica, sensibile ma poco specifica e ormai superata dalla RM dove disponibile.
Classificazione e terapia della frattura di scafoide
Ai fini pratici la classificazione più utile distingue la sede (polo distale, vita, polo prossimale) e la stabilità. Una frattura si considera instabile se è scomposta di oltre un millimetro, se c’è comminuzione, angolazione o associazione con lesioni legamentose o lussazioni del carpo. Le classificazioni con nome, come quella di Herbert, raggruppano proprio questi criteri, ma per il concorso conta soprattutto il ragionamento: sede prossimale e scomposizione peggiorano la prognosi.
Le fratture composte e stabili della vita e del polo distale si trattano in modo conservativo con immobilizzazione in gesso, per diverse settimane, fino alla consolidazione documentata con imaging. I tempi sono più lunghi rispetto ad altre fratture del polso proprio per la vascolarizzazione precaria. Il trattamento chirurgico con osteosintesi, di solito con vite cannulata a compressione inserita per via percutanea o a cielo aperto, è indicato nelle fratture scomposte, in quelle del polo prossimale, nelle forme instabili e nelle pseudoartrosi. Nel giovane sportivo o lavoratore manuale si propone talvolta la fissazione anche nelle fratture composte della vita, per ridurre i tempi di immobilizzazione e accelerare il rientro.
Complicanze: necrosi avascolare e pseudoartrosi
La complicanza più temuta è la necrosi avascolare del polo prossimale, conseguenza diretta della vascolarizzazione retrograda. Alla radiografia il frammento necrotico appare più denso (sclerotico) rispetto al resto dell’osso, e la RM con mezzo di contrasto aiuta a valutarne la vitalità. La seconda complicanza è la pseudoartrosi, cioè la mancata consolidazione, favorita dal ritardo diagnostico, dall’immobilizzazione insufficiente, dalla scomposizione e dalla sede prossimale.
Una pseudoartrosi non trattata altera la biomeccanica del carpo e, nel tempo, porta a un’artrosi progressiva con un pattern caratteristico, noto come SNAC (scaphoid nonunion advanced collapse), che parte dall’articolazione tra stiloide radiale e scafoide e si estende al resto del carpo. Il trattamento della pseudoartrosi prevede cruentazione del focolaio, innesto osseo (anche vascolarizzato nei casi con necrosi) e osteosintesi; negli stadi artrosici avanzati si ricorre a interventi di salvataggio come le artrodesi parziali del carpo o la carpectomia della filiera prossimale.
Diagnosi differenziale
Un dolore radiale del polso dopo trauma può dipendere da una frattura del radio distale, da una lesione del legamento scafo-lunato con diastasi tra scafoide e semilunare, da una frattura della base del primo metacarpale o da una semplice distorsione. Nelle forme senza trauma entrano in gioco la tenosinovite di De Quervain, che dà dolore sul primo compartimento degli estensori e positività del test di Finkelstein, e la rizoartrosi. I disturbi sensitivi nel territorio del mediano, invece, orientano verso la sindrome del tunnel carpale, che può anche complicare i traumi del polso. Per un confronto più ampio sulle lesioni del segmento c’è la scheda sulla frattura di polso.
Come cade la frattura di scafoide al concorso
La domanda tipica presenta un ragazzo che cade dallo skateboard sulla mano tesa, con dolore in tabacchiera anatomica e radiografia negativa, e chiede il comportamento corretto. La risposta giusta è immobilizzare comprendendo il pollice e ripetere l’imaging (RX a distanza o RM), mai dimettere il paziente senza protezione perché la lastra è negativa. Una variante chiede quale sia l’esame più sensibile nella fase acuta: la risposta è la risonanza magnetica.
Il secondo filone riguarda la vascolarizzazione: quale porzione va più spesso incontro a necrosi? Il polo prossimale, per l’apporto retrogrado. Un terzo filone chiede quale sia la sede più frequente (la vita) o l’osso del carpo più spesso fratturato (lo scafoide). Gli errori tipici sono tre: pensare che una RX negativa escluda la frattura, attribuire la necrosi al polo distale, e confondere la frattura di scafoide con la frattura di Colles in base al meccanismo, dimenticando che l’età è il vero discriminante. Per allenarsi su casi di questo tipo sono utili le prove degli anni precedenti, e sulla Piattaforma Accademia trovate simulazioni commentate che spiegano perché ciascun distrattore è sbagliato. Chi pensa alla carriera nel settore può leggere anche la pagina sulla specializzazione in ortopedia e traumatologia.
In sintesi
La frattura di scafoide è la frattura carpale più comune, tipica del giovane adulto dopo caduta sulla mano tesa. Il segno cardine è il dolore in tabacchiera anatomica, e la radiografia iniziale può essere negativa: in presenza di sospetto clinico si immobilizza includendo il pollice e si ripete l’imaging, con la RM come esame più sensibile. La vascolarizzazione retrograda spiega perché il polo prossimale sia a rischio di necrosi avascolare e perché la consolidazione richieda tempi lunghi. Le fratture composte e stabili si trattano in gesso, quelle scomposte, instabili o prossimali con vite a compressione. Pseudoartrosi, necrosi e artrosi del carpo sono le complicanze da conoscere a memoria, così come la regola d’oro che al concorso fa quasi sempre la differenza: il sospetto clinico conta più di una lastra negativa.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.