Fistola anale: classificazione di Parks e terapia
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
La fistola anale è una delle patologie proctologiche più frequenti nella pratica chirurgica e una delle più insidiose ai quiz, perché mette insieme anatomia dello sfintere, fisiopatologia delle ghiandole anali e scelte terapeutiche che dipendono tutte dal rapporto fra tragitto fistoloso e apparato sfinteriale. In questo articolo la trattiamo come faremmo in un manuale di preparazione al Concorso SSM: definizione, eziopatogenesi, classificazione di Parks, clinica, diagnosi, terapia medica e chirurgica, complicanze e trappole tipiche delle domande.
Che cos’è la fistola anale
Per fistola anale si intende una comunicazione patologica, rivestita da tessuto di granulazione e in seguito in parte epitelizzata, fra il canale anale (o più raramente il retto) e la cute perianale. Il tragitto possiede un orifizio interno, quasi sempre localizzato a livello della linea pettinata in corrispondenza di una cripta anale, e uno o più orifizi esterni sulla cute della regione perianale o gluteale. Si distingue dal seno, che ha un solo orifizio e termina a fondo cieco.
La maggior parte delle fistole anali è di origine criptoghiandolare: le ghiandole anali, che si aprono nelle cripte di Morgagni e attraversano in misura variabile lo sfintere interno fino allo spazio intersfinterico, possono ostruirsi e infettarsi. L’infezione genera un ascesso, e la fistola rappresenta la fase cronica dello stesso processo. È questo il concetto chiave da fissare: ascesso e fistola sono due momenti della stessa malattia, uno acuto e uno cronico.
Eziopatogenesi: dall’ascesso perianale alla fistola
La teoria criptoghiandolare spiega perché una quota rilevante dei pazienti che hanno avuto un ascesso perianale sviluppi in seguito una fistola, sia dopo drenaggio chirurgico sia dopo apertura spontanea. L’ascesso drena all’esterno, la cavità si riduce, ma il tragitto che collega la cripta infetta alla cute persiste e continua a secernere. Il paziente riferisce quindi una storia di ascesso ricorrente che si apre, si svuota, si chiude e poi si ripresenta.
Accanto alla forma criptoghiandolare, che è di gran lunga la più comune, esistono fistole secondarie. La più importante per il concorso è quella associata al morbo di Crohn, nel quale la malattia perianale può precedere, accompagnare o seguire l’interessamento intestinale. Altre cause da ricordare sono la tubercolosi, l’actinomicosi, la linfogranulomatosi venerea, i traumi, i corpi estranei, la radioterapia pelvica, le neoplasie del canale anale e del retto, l’infezione da HIV e gli esiti di interventi chirurgici o ostetrici, come le lacerazioni perineali del parto che possono dare fistole retto-vaginali.
Il sospetto di una causa secondaria deve nascere davanti a fistole multiple, complesse, recidivanti, con orifizi esterni lontani dall’ano, con ulcere o ragadi atipiche e cute perianale edematosa e violacea, oppure in un paziente giovane con diarrea cronica, calo ponderale e dolore addominale.
Classificazione di Parks della fistola anale
La classificazione di Parks descrive il rapporto fra tragitto principale e sfinteri, ed è quella che guida la scelta chirurgica. Si riconoscono quattro tipi fondamentali.
| Tipo | Decorso del tragitto | Implicazione pratica |
|---|---|---|
| Intersfinterica | Attraversa solo lo sfintere interno e decorre nello spazio intersfinterico fino alla cute | La più frequente; in genere trattabile con fistulotomia |
| Transsfinterica | Attraversa sfintere interno ed esterno e raggiunge la fossa ischiorettale | Il trattamento dipende da quanta parte dello sfintere esterno è coinvolta |
| Soprasfinterica | Risale nello spazio intersfinterico, passa sopra il muscolo puborettale e scende attraverso l’elevatore | Complessa, alto rischio di incontinenza con la sezione |
| Extrasfinterica | Decorre dal retto alla cute all’esterno di tutto l’apparato sfinteriale | Rara, spesso secondaria (Crohn, traumi, iatrogena) |
Alcuni autori aggiungono le fistole superficiali o sottomucose, che non coinvolgono gli sfinteri. Nella pratica clinica moderna si usa anche la distinzione fra fistole semplici e complesse: sono complesse quelle che coinvolgono una quota significativa dello sfintere esterno, le fistole alte, quelle con più tragitti o diramazioni, le recidive, le fistole anteriori nella donna, quelle associate a malattia infiammatoria cronica intestinale, radioterapia o incontinenza preesistente. Questa distinzione conta più della singola etichetta di Parks quando si deve decidere se tagliare lo sfintere.
La regola di Goodsall
La regola di Goodsall aiuta a prevedere la posizione dell’orifizio interno a partire da quello esterno, con il paziente in posizione litotomica e una linea trasversale che divide l’ano in metà anteriore e posteriore. Se l’orifizio esterno è anteriore, il tragitto tende a essere rettilineo e radiale verso la cripta più vicina; se è posteriore, il tragitto tende a curvare e ad aprirsi sulla linea mediana posteriore. Fanno eccezione gli orifizi anteriori situati lontano dal margine anale, che possono comportarsi come i posteriori. Il tipico quiz chiede proprio dove aspettarsi l’orifizio interno di una fistola posteriore: risposta, sulla commissura posteriore.
Clinica: come si presenta una fistola anale
Il sintomo più tipico è la secrezione persistente o intermittente, sierosa, purulenta o siero-ematica, da un piccolo orifizio vicino all’ano, che sporca la biancheria e provoca prurito e irritazione cutanea. Il dolore è in genere modesto quando il tragitto drena bene e diventa intenso quando l’orifizio esterno si chiude e il pus si raccoglie, riproducendo un quadro ascessuale con tumefazione, arrossamento e talvolta febbre. Questo andamento ciclico, con fasi di benessere e riacutizzazioni, è molto caratteristico.
All’esame obiettivo si osserva l’orifizio esterno, spesso con un bottone di granulazione rilevato; alla palpazione si può apprezzare un cordoncino duro che va verso il canale anale. L’esplorazione rettale può individuare l’orifizio interno come un piccolo nodulo o una depressione a livello della linea pettinata. Nelle forme associate a malattia di Crohn si osservano più orifizi, lesioni cutanee edematose, ragadi larghe e profonde e talvolta stenosi del canale.
Diagnosi della fistola anale
La diagnosi è prima di tutto clinica e si fonda su anamnesi, ispezione, palpazione ed esplorazione digitale. L’anoscopia permette di vedere l’orifizio interno. Lo specillo, usato con delicatezza, conferma il decorso, ma una specillatura forzata rischia di creare falsi tragitti: è meglio eseguirla in anestesia al momento dell’intervento.
Per le fistole complesse, recidive o sospette secondarie servono esami di imaging. La risonanza magnetica della pelvi è considerata l’esame di riferimento perché definisce il rapporto con gli sfinteri, i tragitti secondari e le raccolte ascessuali. L’ecografia endoanale, eventualmente con iniezione di acqua ossigenata nel tragitto, è una valida alternativa in mani esperte. Nel sospetto di Crohn vanno completati gli accertamenti con la colonscopia con ileoscopia retrograda e le biopsie. La fistulografia tradizionale ha oggi un ruolo marginale.
In diagnosi differenziale rientrano la cisti pilonidale, l’idrosadenite suppurativa, le fistole uretrali, la bartolinite nella donna, le infezioni cutanee superficiali e le neoplasie. Un tragitto che non guarisce, con tessuto duro e sanguinante, deve far pensare anche a una degenerazione neoplastica, rara ma possibile nelle fistole di lunga durata.
Terapia medica e chirurgica
La fistola anale criptoghiandolare non guarisce con la terapia medica: gli antibiotici controllano le fasi acute ma non eliminano il tragitto. La terapia è quindi chirurgica, e l’obiettivo è duplice: eradicare il tragitto e preservare la continenza. Il conflitto fra questi due obiettivi è il cuore dell’argomento.
La fistulotomia, cioè l’apertura a piatto del tragitto con la sezione dei tessuti sovrastanti e la guarigione per seconda intenzione, è l’intervento di scelta nelle fistole semplici, intersfinteriche o transsfinteriche basse, perché ha la più alta percentuale di guarigione. Nelle forme più alte o nei pazienti a rischio di incontinenza si ricorre a tecniche che risparmiano lo sfintere. Il setone, un filo o un elastico passato nel tragitto, può essere drenante, per mantenere aperta la via di scarico e controllare la sepsi, oppure tagliente, per sezionare lentamente lo sfintere permettendo la fibrosi progressiva. Tra le tecniche conservative si ricordano il lembo di avanzamento mucoso endorettale, la legatura del tragitto nello spazio intersfinterico (LIFT), la chiusura con colla di fibrina o plug biologici, le tecniche laser e videoassistite. Hanno percentuali di guarigione in genere inferiori alla fistulotomia, ma un rischio di incontinenza molto più basso.
Nel morbo di Crohn la strategia cambia: la priorità è controllare la sepsi con drenaggio delle raccolte e setoni drenanti, poi trattare la malattia di base con antibiotici come metronidazolo o ciprofloxacina, immunosoppressori e farmaci biologici anti-TNF, che hanno dimostrato efficacia sulla malattia perianale. Interventi demolitivi sullo sfintere vanno evitati, perché la guarigione è difficile e il rischio di incontinenza alto. Nelle forme più gravi e refrattarie si può arrivare a una stomia di protezione o alla proctectomia.
Complicanze
La complicanza più temuta dell’intervento è l’incontinenza, che va da una semplice perdita di gas o soiling fino all’incontinenza alle feci solide. Il rischio cresce con la quantità di sfintere sezionato, con fistole anteriori nella donna, con interventi ripetuti e con incontinenza o danno sfinterico preesistente, per esempio ostetrico. L’altra complicanza principale è la recidiva, più frequente con le tecniche conservative o quando l’orifizio interno non è stato identificato correttamente. Si possono inoltre avere sanguinamento, ritardo di guarigione della ferita, stenosi e, nelle forme trascurate, estensione della sepsi con ascessi a ferro di cavallo che attraversano lo spazio retrosfinterico profondo.
Come cade la fistola anale al concorso
Le domande sulla fistola anale al Concorso SSM sono spesso casi clinici brevi: un paziente con secrezione perianale ricorrente dopo un ascesso drenato, oppure un giovane con diarrea e fistole multiple. Le cose da sapere a colpo sicuro sono la genesi criptoghiandolare, la classificazione di Parks, la regola di Goodsall, il ruolo della risonanza magnetica nelle forme complesse e la scelta fra fistulotomia e tecniche che risparmiano lo sfintere.
Gli errori tipici sono ricorrenti. Il primo è pensare che gli antibiotici guariscano la fistola: controllano l’infezione acuta, non il tragitto. Il secondo è proporre la fistulotomia in una fistola complessa, alta o in un paziente con Crohn attivo: il rischio di incontinenza la rende una scelta sbagliata. Il terzo è confondere fistola e ascesso nella gestione acuta: davanti a una raccolta la priorità è il drenaggio, non la ricerca del tragitto. Il quarto è non riconoscere i segni che suggeriscono una causa secondaria. Infine, attenzione a confondere la fistola con la ragade anale, che dà dolore violento alla defecazione e sanguinamento rosso vivo ma non secrezione cronica purulenta, o con le emorroidi.
Il modo migliore per consolidare questi passaggi è allenarsi su casi clinici con la spiegazione di ogni opzione: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia sono costruite proprio per abituarsi al ragionamento richiesto dal concorso. Per inquadrare il formato delle domande è utile anche consultare le prove degli anni precedenti.
In sintesi
La fistola anale è un tragitto fra canale anale e cute perianale che, nella grande maggioranza dei casi, rappresenta l’evoluzione cronica di un ascesso originato da una ghiandola anale infetta. Si classifica secondo Parks in intersfinterica, transsfinterica, soprasfinterica ed extrasfinterica, e si distingue in semplice o complessa in base al coinvolgimento sfinteriale e al contesto clinico. La diagnosi è clinica, con risonanza magnetica o ecografia endoanale nelle forme complesse; la terapia è chirurgica, con la fistulotomia per le forme semplici e le tecniche di risparmio sfinterico per quelle complesse. Nel Crohn si privilegiano setoni drenanti e terapia medica della malattia di base. Tenere sempre in mente il binomio guarigione e continenza aiuta a risolvere quasi ogni quiz sull’argomento.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.