Concorso SSM

Ernia crurale: differenze con l’inguinale e terapia

27 Settembre 2026 · Mario Lomele

L’ernia crurale, detta anche ernia femorale, è meno frequente dell’ernia inguinale ma molto più temibile, perché il suo colletto stretto e rigido la espone a un rischio elevato di incarceramento e strozzamento. Per chi prepara il Concorso SSM è un argomento classico: le domande giocano quasi sempre sulla distinzione anatomica con l’ernia inguinale, sul profilo della paziente tipica e sull’indicazione chirurgica, che non ammette attese. Vediamo definizione, anatomia, eziopatogenesi, clinica, diagnosi, terapia, complicanze ed errori ricorrenti ai quiz.

Che cos’è l’ernia crurale

Si parla di ernia crurale quando un viscere addominale, o più spesso una porzione di omento o di ansa del tenue, protrude attraverso l’anello femorale, all’interno del canale femorale, e si porta alla radice della coscia, al di sotto del legamento inguinale. Il sacco erniario è costituito dal peritoneo parietale, che trascina con sé il grasso preperitoneale e il setto femorale.

Il canale femorale è il compartimento più mediale della guaina femorale e contiene normalmente tessuto adiposo, vasi linfatici e un linfonodo, il linfonodo di Cloquet. L’anello femorale, cioè l’apertura superiore del canale, ha confini precisi che conviene conoscere a memoria: anteriormente il legamento inguinale, posteriormente il legamento pettineo di Cooper, medialmente il legamento lacunare di Gimbernat e lateralmente la vena femorale. Tre di questi quattro confini sono strutture legamentose rigide, ed è proprio questa rigidità a spiegare perché l’ernia crurale si strozzi con facilità.

Differenza fra ernia crurale e ernia inguinale

La differenza fondamentale è il rapporto con il legamento inguinale. L’ernia inguinale fuoriesce al di sopra del legamento e, se è indiretta, percorre il canale inguinale verso lo scroto o il grande labbro; se è diretta, protrude dal triangolo di Hesselbach, medialmente ai vasi epigastrici inferiori. L’ernia crurale invece emerge al di sotto del legamento inguinale e lateralmente al tubercolo pubico, mentre l’inguinale si palpa sopra e medialmente al tubercolo.

Un punto che confonde molti candidati: l’ernia crurale è molto più frequente nella donna che nell’uomo, eppure anche nella donna l’ernia inguinale rimane la più comune in assoluto. Quindi la risposta alla domanda “qual è l’ernia più frequente nella donna?” è l’inguinale, non la crurale. La crurale è solo quella in cui la prevalenza femminile è più marcata.

Eziopatogenesi e fattori di rischio

L’ernia crurale è un’ernia acquisita. Il bacino femminile, più ampio, rende l’anello femorale relativamente più largo, e le gravidanze aumentano la pressione addominale e indeboliscono i tessuti di sostegno. Sono fattori favorenti l’età avanzata, il dimagrimento marcato, che riduce il cuscinetto adiposo del canale, la multiparità, la tosse cronica, la stipsi con sforzo al torchio, l’ipertrofia prostatica nell’uomo, l’ascite e in generale ogni condizione che aumenti in modo ripetuto la pressione intra-addominale. Un precedente intervento per ernia inguinale può favorirne la comparsa, e talvolta un’ernia crurale non riconosciuta all’epoca dell’intervento si manifesta come apparente recidiva inguinale.

Clinica

La forma non complicata si presenta come una piccola tumefazione rotondeggiante alla radice della coscia, sotto la piega inguinale e medialmente al polso femorale. Spesso è poco evidente, soprattutto nella paziente obesa, e poco sintomatica: può dare un senso di peso o fastidio in stazione eretta e dopo sforzo. A differenza di molte ernie inguinali, raramente si riduce con facilità, e l’impulso alla tosse è meno apprezzabile perché il colletto è stretto.

Non di rado l’ernia crurale si manifesta per la prima volta con una complicanza. Il quadro tipico è quello di una donna anziana con dolore alla radice della coscia, massa dura, tesa, dolente e irriducibile, associata a nausea, vomito, alvo chiuso a feci e gas e distensione addominale: è una occlusione intestinale meccanica del tenue da ernia strozzata. Un caso particolare è l’ernia di Richter, in cui è intrappolata solo una parte del margine antimesenterico dell’ansa: l’occlusione può mancare o essere incompleta mentre la parete intestinale va comunque incontro a necrosi, e la diagnosi viene ritardata. L’ernia di Richter è classicamente associata proprio alla sede crurale.

Diagnosi dell’ernia crurale

La diagnosi è clinica. L’esame obiettivo va eseguito in piedi e supino, individuando il tubercolo pubico e il legamento inguinale per stabilire se la tumefazione sta sopra o sotto. In ogni paziente con occlusione intestinale non spiegata, specie se donna anziana e senza pregressi interventi addominali, è obbligatorio esaminare con attenzione le regioni inguinali e crurali: una piccola ernia strozzata può sfuggire a un esame frettoloso.

Le indagini strumentali servono nei casi dubbi. L’ecografia della regione inguino-crurale, anche dinamica con manovra di Valsalva, distingue ernia, linfonodo, lipoma o varice. La TC addome è utile nel sospetto di complicanze, perché mostra il livello dell’occlusione, l’ansa erniata e segni di sofferenza di parete. La radiografia diretta dell’addome può evidenziare livelli idroaerei ma non chiarisce la causa.

La diagnosi differenziale comprende l’ernia inguinale, la linfoadenopatia inguinale, la varice della safena alla crosse (che si svuota con la pressione e presenta un fremito alla tosse), l’aneurisma dell’arteria femorale (pulsante ed espansivo), il lipoma, l’ascesso dello psoas e l’idrocele del canale di Nuck nella donna.

Terapia medica e chirurgica

Non esiste una terapia medica dell’ernia crurale e l’approccio attendista, talvolta accettabile per piccole ernie inguinali poco sintomatiche, non è raccomandato: per l’elevato rischio di strozzamento, l’ernia crurale va operata anche quando è asintomatica, in elezione e senza ritardi. I cinti erniari sono inutili e potenzialmente dannosi.

L’intervento consiste nella riduzione o resezione del sacco e nella chiusura dell’anello femorale. Le vie di accesso classiche sono tre: crurale bassa, sotto il legamento inguinale, rapida e adatta alle forme non complicate; inguinale alta, attraverso il canale inguinale, che consente di controllare meglio il contenuto; preperitoneale, che permette ampio accesso e un eventuale intervento sul viscere. La riparazione può essere eseguita con sutura del legamento inguinale al legamento di Cooper o, sempre più spesso, con protesi, come un plug o una rete preperitoneale. Le tecniche laparoscopiche transaddominali o totalmente extraperitoneali permettono di coprire con un’unica rete l’orifizio miopettineo, cioè tutte le sedi possibili di ernia inguinale e crurale.

In urgenza, davanti a un’ernia strozzata, non si tenta la riduzione manuale forzata, che rischia di riportare in addome un’ansa necrotica. Si opera subito, si valuta la vitalità dell’ansa (colore, peristalsi, pulsazioni del mesentere) e si procede a resezione intestinale se necessario. In campo contaminato l’uso di protesi va valutato con cautela.

Complicanze

La complicanza principale è lo strozzamento, con ischemia, necrosi, perforazione dell’ansa e peritonite. Ne derivano occlusione, sepsi, necessità di resezione e un aumento importante della mortalità, specie nei pazienti anziani e fragili. Tra le complicanze chirurgiche si ricordano la lesione della vena femorale, che è il confine laterale dell’anello e va protetta durante la chiusura, l’ematoma, l’infezione di ferita e della protesi, la recidiva e il dolore cronico. Un’altra insidia anatomica è la corona mortis, un’anastomosi vascolare fra vasi otturatori ed epigastrici che può decorrere sul legamento lacunare: sezionare il Gimbernat per sbrigliare il colletto senza riconoscerla può causare un’emorragia difficile da controllare.

Come cade l’ernia crurale al concorso

Al Concorso SSM l’ernia crurale compare in domande di anatomia, per esempio sui confini dell’anello femorale, e soprattutto in casi clinici: donna anziana, magra, pluripara, con vomito, alvo chiuso e una piccola tumefazione dolente sotto la piega inguinale. La risposta corretta è quasi sempre l’intervento chirurgico urgente.

Gli errori tipici sono pochi ma costosi. Il primo è collocare l’ernia crurale sopra il legamento inguinale o medialmente al tubercolo pubico. Il secondo è rispondere che l’ernia crurale è la più frequente nella donna. Il terzo è proporre osservazione o cinto per un’ernia crurale asintomatica. Il quarto è tentare la riduzione manuale di un’ernia dolente e irriducibile da ore. Il quinto è dimenticare l’ernia di Richter, che può dare necrosi senza un’occlusione completa. Per allenare il riconoscimento rapido di questi quadri servono molti casi svolti: nelle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ogni alternativa viene spiegata, errori compresi. È utile anche ripassare la distinzione con l’ernia ombelicale, altra sede di parete spesso proposta nei distrattori.

In sintesi

L’ernia crurale protrude attraverso l’anello femorale, sotto il legamento inguinale e lateralmente al tubercolo pubico, delimitato da legamento inguinale, legamento di Cooper, legamento lacunare e vena femorale. È più frequente nella donna, soprattutto anziana e pluripara, anche se l’ernia inguinale resta la più comune in entrambi i sessi. Il colletto stretto e rigido la espone a incarceramento e strozzamento, spesso come esordio, con occlusione del tenue o ernia di Richter. La diagnosi è clinica, supportata da ecografia o TC nei casi dubbi e complicati. La terapia è sempre chirurgica, in elezione anche nelle forme asintomatiche e in urgenza quando è strozzata, con valutazione della vitalità dell’ansa.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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