Segno di Courvoisier: legge di Courvoisier-Terrier
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il segno di Courvoisier è la palpazione di una colecisti aumentata di volume, tesa e non dolente in un paziente con ittero. È uno dei reperti obiettivi più “da concorso” dell’intera semeiotica addominale, perché dietro una descrizione di poche parole nasconde un ragionamento fisiopatologico preciso: la differenza tra un’ostruzione biliare neoplastica, lenta e progressiva, e un’ostruzione da calcolo in una colecisti già malata. In questo articolo vediamo come si ricerca, cosa dice la legge di Courvoisier-Terrier, quali sono le eccezioni e come viene proposto nei quiz del Concorso SSM.
Che cos’è il segno di Courvoisier
Il nome deriva da Ludwig Georg Courvoisier, chirurgo svizzero dell’Ottocento che, analizzando una serie di pazienti con ostruzione del coledoco, osservò che la colecisti dilatata era rara quando la causa era un calcolo e più frequente quando la causa era diversa, in particolare neoplastica. Da questa osservazione deriva la cosiddetta legge di Courvoisier, spesso citata come legge di Courvoisier-Terrier dal nome del chirurgo francese Louis-Félix Terrier, che contribuì a descrivere la stessa associazione.
Nella formulazione didattica il segno è positivo quando in un paziente itterico si palpa, nell’ipocondrio destro, una massa liscia, piriforme, a margini netti, che segue gli atti respiratori e che non è dolente alla palpazione. È importante tenere presenti i tre elementi insieme: ittero, colecisti palpabile, assenza di dolore. Se manca uno di questi, non si parla di segno di Courvoisier in senso stretto.
La legge di Courvoisier-Terrier
La legge afferma, nella versione che si trova sui manuali, che in presenza di ittero una colecisti palpabile e indolente difficilmente è dovuta a calcolosi e deve far sospettare un’ostruzione neoplastica della via biliare principale a valle dello sbocco del dotto cistico. Le cause classiche sono il carcinoma della testa del pancreas, il carcinoma dell’ampolla di Vater, il colangiocarcinoma distale del coledoco e, più raramente, tumori duodenali periampollari.
La spiegazione fisiopatologica è il cuore della legge. Nella calcolosi biliare la colecisti è stata sede di episodi infiammatori ripetuti, spesso subclinici, che hanno portato a fibrosi della parete: una colecisti cronicamente infiammata diventa piccola, rigida e poco distensibile, per cui anche se un calcolo migra nel coledoco e causa ittero, l’organo non riesce a dilatarsi. Nell’ostruzione neoplastica, invece, la colecisti è in genere sana: l’ostacolo al deflusso cresce lentamente, la pressione nelle vie biliari aumenta in modo progressivo e la colecisti, con parete elastica, si distende fino a diventare palpabile. L’assenza di dolore riflette il carattere graduale della distensione e l’assenza di flogosi acuta.
La sede dell’ostacolo conta: perché la colecisti si dilati l’ostruzione deve trovarsi a valle della confluenza del cistico nel coledoco. Un tumore dell’ilo epatico, come il tumore di Klatskin, causa ittero ma lascia la colecisti a monte “vuota” e collassata, quindi non produce il segno.
Come si ricerca all’esame obiettivo
Il paziente è supino, con addome rilasciato. Si palpa l’ipocondrio destro al di sotto del margine costale, lungo l’emiclaveare, chiedendo al paziente di inspirare profondamente: durante l’inspirazione il fegato e la colecisti scendono verso la mano dell’esaminatore. Una colecisti idropica si apprezza come una massa tondeggiante o piriforme, liscia, che si muove con il respiro e che si continua con il margine epatico. Il paziente non riferisce dolore e non interrompe l’inspirazione, a differenza di quanto avviene nel segno di Murphy.
La palpazione può essere difficile nell’obeso, in presenza di ascite o di epatomegalia marcata, e la colecisti dilatata può essere confusa con un lobo epatico accessorio, con un rene destro ptosico o con una massa del colon. Per questo il reperto obiettivo va sempre confermato con l’imaging: l’ecografia dell’addome è il primo esame e mostra la colecisti distesa e la dilatazione delle vie biliari intra ed extraepatiche, mentre TC con mezzo di contrasto, colangio-RM ed ecoendoscopia caratterizzano la lesione ostruente.
Quanto è sensibile il segno di Courvoisier
Il segno è specifico ma poco sensibile. Quando è presente, orienta con forza verso una causa neoplastica periampollare; tuttavia, una parte rilevante dei pazienti con carcinoma della testa del pancreas non ha una colecisti palpabile all’esame obiettivo, perché la distensione non è sufficiente, perché la parete è comunque alterata o semplicemente perché la palpazione non è agevole. In altre parole, la sua assenza non esclude affatto un tumore.
La legge, inoltre, non è assoluta e presenta eccezioni note. Una colecisti dilatata può essere presente nella calcolosi, per esempio nella cosiddetta sindrome del doppio calcolo, con un calcolo nel cistico che causa idrope e un secondo calcolo nel coledoco che causa ittero, oppure nella sindrome di Mirizzi, in cui un calcolo nel cistico o nell’infundibolo comprime il dotto epatico comune. Al contrario, un tumore può presentarsi con colecisti non palpabile se la colecisti era già fibrotica per una precedente litiasi. Anche la pancreatite cronica, con stenosi fibrotica del coledoco intrapancreatico, può produrre ittero con colecisti dilatata.
Patologie associate e quadro clinico
La condizione simbolo è il carcinoma pancreatico della testa: ittero ingravescente e indolore, prurito, urine scure e feci ipocoliche, calo ponderale, talvolta diabete di recente insorgenza o tromboflebite migrante. In questo contesto la colecisti palpabile completa il quadro classico. Quadri simili si osservano nell’ampulloma, dove l’ittero può essere fluttuante per la necrosi del tumore e può associarsi a sanguinamento occulto con anemia, e nel colangiocarcinoma distale.
Dal punto di vista laboratoristico il pattern è quello colestatico, con aumento della bilirubina coniugata, della fosfatasi alcalina e della gamma-GT, mentre le transaminasi possono essere solo moderatamente alterate. Il CA 19-9 è un marcatore utile nel monitoraggio del carcinoma pancreatico, ma non va usato come test diagnostico isolato perché aumenta anche nella colestasi benigna. Per ripassare il ragionamento generale sull’ittero da ostacolo vale la pena leggere la pagina sull’ittero ostruttivo.
Diagnosi differenziale
Il primo confronto è con il segno di Murphy. Il segno di Murphy esprime una colecisti infiammata e dolente: durante la palpazione dell’ipocondrio destro il paziente interrompe bruscamente l’inspirazione per il dolore. È tipico della colecistite acuta, in genere senza ittero importante. Il segno di Courvoisier descrive l’opposto: colecisti dilatata, indolente, in un paziente itterico. Tenere a mente questa opposizione “dolente contro non dolente” risolve buona parte delle domande.
Il secondo confronto riguarda le cause di ittero ostruttivo. La coledocolitiasi si presenta tipicamente con dolore biliare, ittero fluttuante e colecisti non palpabile; se si aggiungono febbre con brivido e dolore si configura la triade di Charcot della colangite acuta. Le lesioni ilari causano ittero con colecisti collassata. L’idrope della colecisti da calcolo incuneato nel cistico, infine, produce una colecisti palpabile ma senza ittero, e quindi non soddisfa la definizione del segno.
Come cade il segno di Courvoisier al concorso
Le domande tipiche sono di tre tipi. La domanda descrittiva chiede di associare il nome alla definizione, con distrattori che scambiano “dolente” e “non dolente” o che omettono l’ittero. La domanda eziologica chiede quale sia la causa più probabile di un ittero con colecisti palpabile e indolente: la risposta attesa è il carcinoma della testa del pancreas o una neoplasia periampollare, non la coledocolitiasi. Il caso clinico, infine, descrive un paziente anziano con ittero ingravescente, calo di peso, prurito e colecisti palpabile, e chiede l’esame successivo più appropriato, che in genere è l’imaging addominale, prima ecografico e poi TC con mezzo di contrasto.
Gli errori più frequenti sono confondere il segno con quello di Murphy, dimenticare che l’ostruzione deve essere distale al cistico, ritenere che un tumore dell’ilo epatico dia colecisti palpabile e considerare la legge come assoluta, ignorando la sindrome di Mirizzi e il doppio calcolo. Un altro tranello è la domanda sulla fisiopatologia: la risposta corretta richiama la fibrosi della parete nella litiasi cronica e la distensibilità conservata nella colecisti sana a monte di un tumore.
Per consolidare questi passaggi, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia propongono casi clinici di ittero con spiegazione di ogni distrattore.
Dalla clinica alla gestione
Il segno non è mai l’ultimo passaggio, ma il primo indizio di un percorso diagnostico. Davanti a un ittero indolore con colecisti palpabile, il clinico imposta la stadiazione con TC multifasica del pancreas, valuta la resecabilità della lesione e, se serve, ottiene una conferma istologica con ecoendoscopia. Il drenaggio biliare preoperatorio con protesi endoscopica non è indicato in tutti i casi e viene riservato a situazioni specifiche, come colangite, ittero molto marcato o ritardo previsto dell’intervento. Nei pazienti non operabili il posizionamento di una protesi biliare è invece un trattamento palliativo efficace per l’ittero e il prurito.
In sintesi
Il segno di Courvoisier è la presenza di una colecisti palpabile, distesa e non dolente in un paziente con ittero. Secondo la legge di Courvoisier-Terrier, questo reperto rende improbabile la calcolosi, che rende la colecisti fibrotica e poco distensibile, e orienta verso un’ostruzione neoplastica distale al cistico, soprattutto il carcinoma della testa del pancreas e i tumori periampollari. È un segno specifico ma poco sensibile, con eccezioni note come la sindrome di Mirizzi e il doppio calcolo. Ai quiz va contrapposto al segno di Murphy, dolente e tipico della colecistite, e va sempre seguito dall’imaging.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.