Allopurinolo: meccanismo, rischi e quiz del Concorso SSM
24 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’allopurinolo è il farmaco ipouricemizzante più prescritto e compare con regolarità nelle domande del Concorso SSM di reumatologia, nefrologia, ematologia e farmacologia. Il motivo è che attorno a questa molecola ruotano concetti che si prestano molto bene ai quiz: quando iniziarlo nella gotta, perché può scatenare un attacco, quale test genetico considerare, perché è pericoloso con l’azatioprina e come si colloca nella prevenzione della sindrome da lisi tumorale. In questa guida li affrontiamo tutti con un taglio pratico.
Che cos’è l’allopurinolo e come agisce
L’allopurinolo è un analogo strutturale dell’ipoxantina. Agisce inibendo la xantina ossidasi, l’enzima che catalizza le ultime due tappe del catabolismo delle purine: la trasformazione dell’ipoxantina in xantina e della xantina in acido urico. Il risultato è una riduzione della produzione di acido urico, con diminuzione dell’uricemia e dell’uricosuria, mentre aumentano ipoxantina e xantina, più solubili e in parte riutilizzate attraverso la via di recupero delle purine.
L’allopurinolo viene convertito dalla stessa xantina ossidasi nel suo metabolita attivo, l’ossipurinolo, che ha un’emivita lunga ed è eliminato per via renale. Questo dettaglio spiega perché nell’insufficienza renale il metabolita si accumula e perché la dose va adeguata alla funzione renale, con particolare prudenza all’inizio del trattamento. Un altro inibitore della xantina ossidasi, il febuxostat, ha struttura non purinica ed è metabolizzato principalmente dal fegato; è un’alternativa nei pazienti che non tollerano l’allopurinolo, ma richiede cautela nei soggetti con malattia cardiovascolare conclamata.
Indicazioni: gotta, lisi tumorale e calcolosi
L’indicazione principale è la terapia ipouricemizzante di lungo termine nella gotta, in particolare nei pazienti con attacchi ricorrenti, tofi, artropatia gottosa cronica, danno radiologico, nefrolitiasi o insufficienza renale. L’obiettivo è portare e mantenere l’uricemia sotto una soglia bersaglio definita dalle linee guida, più bassa nei pazienti con tofi, in modo da sciogliere progressivamente i depositi di urato monosodico. È la strategia nota come treat-to-target: si inizia con una dose bassa e la si aumenta gradualmente in base all’uricemia, invece di usare una dose fissa.
La seconda indicazione classica è la prevenzione della sindrome da lisi tumorale nei pazienti che iniziano chemioterapia per neoplasie ad alto turnover cellulare, come leucemie acute e linfomi aggressivi. L’allopurinolo previene la formazione di nuovo acido urico ma non riduce quello già presente; nei pazienti ad alto rischio o con iperuricemia già elevata si preferisce la rasburicase, un’urato ossidasi ricombinante che trasforma l’acido urico in allantoina, molto più solubile. La rasburicase è controindicata nel deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi, perché il perossido di idrogeno prodotto nella reazione può causare emolisi e metaemoglobinemia.
L’allopurinolo è indicato anche nella calcolosi renale da acido urico e nella calcolosi di ossalato di calcio in presenza di iperuricosuria, oltre che in alcune malattie enzimatiche rare del metabolismo delle purine. L’iperuricemia asintomatica, invece, in generale non richiede trattamento farmacologico.
Vale la pena ricordare anche le alternative, perché le domande spesso chiedono di scegliere tra farmaci diversi. Gli uricosurici, come il probenecid, aumentano l’escrezione renale di acido urico: sono poco efficaci quando il filtrato è ridotto e sono sconsigliati nei pazienti con calcolosi renale, perché aumentano la quota di urato nelle urine. La pegloticase, un’uricasi peghilata endovenosa, è riservata alle forme gravi e refrattarie. La colchicina, infine, non abbassa l’uricemia: è un antinfiammatorio che agisce sui microtubuli dei neutrofili e serve per trattare o prevenire gli attacchi, non per sciogliere i depositi.
Quando iniziarlo e perché può scatenare un attacco
Qui si concentra buona parte delle domande. L’inizio di una terapia ipouricemizzante mobilizza i cristalli di urato dai depositi articolari e può provocare attacchi acuti di gotta nei primi mesi. Per questo, all’avvio dell’allopurinolo si associa una profilassi antinfiammatoria con colchicina a basse dosi o, in alternativa, con FANS o corticosteroidi a basso dosaggio, mantenuta per alcuni mesi. L’inizio con dosaggi bassi e la titolazione graduale riducono sia gli attacchi sia il rischio di reazioni di ipersensibilità.
Tradizionalmente si insegnava di non iniziare l’allopurinolo durante l’attacco acuto; le raccomandazioni più recenti ammettono l’avvio anche in fase acuta, purché sotto adeguata copertura antinfiammatoria. Il principio che resta invariato e che i quiz amano è un altro: se il paziente è già in terapia con allopurinolo e sviluppa un attacco, il farmaco non va sospeso, perché le oscillazioni dell’uricemia peggiorerebbero la situazione. L’attacco si tratta in parallelo con colchicina, FANS o corticosteroidi.
Effetti avversi e reazioni di ipersensibilità
L’allopurinolo è in genere ben tollerato, ma l’effetto avverso più comune, il rash cutaneo, va preso sul serio perché può essere il primo segno di una reazione grave. Lo spettro delle reazioni severe comprende la sindrome di Stevens-Johnson, la necrolisi epidermica tossica e la sindrome DRESS, caratterizzata da febbre, eruzione cutanea, eosinofilia, linfoadenopatie e coinvolgimento d’organo, in particolare epatite e nefrite interstiziale. Queste reazioni compaiono di solito nei primi mesi di trattamento e sono gravate da una mortalità non trascurabile.
I fattori di rischio principali sono l’insufficienza renale, dosi iniziali elevate, l’uso concomitante di diuretici e la presenza dell’allele HLA-B*58:01, particolarmente frequente in alcune popolazioni asiatiche, come quelle cinese Han, coreana e tailandese, e in soggetti di origine africana. In queste popolazioni lo screening genetico prima di iniziare è raccomandato. Se compare un rash, il farmaco va sospeso subito. Altri effetti avversi sono disturbi gastrointestinali, aumento delle transaminasi, epatite granulomatosa e, raramente, mielosoppressione.
Interazioni farmacologiche: azatioprina e non solo
L’interazione più importante e più interrogata è quella con azatioprina e 6-mercaptopurina. Questi immunosoppressori e antineoplastici sono inattivati in parte proprio dalla xantina ossidasi: se questa viene bloccata, le loro concentrazioni attive aumentano in modo marcato, con rischio di mielotossicità grave, pancitopenia e infezioni. L’associazione va evitata oppure, se indispensabile, richiede una riduzione importante della dose di azatioprina o mercaptopurina e un monitoraggio stretto dell’emocromo. Lo stesso vale per il febuxostat.
Tra le altre interazioni si ricordano l’aumento dell’incidenza di rash con ampicillina e amoxicillina, il maggior rischio di reazioni di ipersensibilità segnalato in associazione con diuretici tiazidici e ACE-inibitori, soprattutto nei pazienti con funzione renale ridotta, un modesto potenziamento degli anticoagulanti cumarinici e l’aumento dei livelli di teofillina e ciclosporina. Queste associazioni non sono tutte controindicate, ma richiedono attenzione.
Controindicazioni e monitoraggio
L’allopurinolo è controindicato in chi ha avuto una reazione di ipersensibilità al farmaco e non va ripreso dopo una reazione grave. Nell’insufficienza renale cronica non è controindicato, ma la dose di partenza deve essere bassa e l’aumento lento, adeguandosi al filtrato glomerulare. In gravidanza e allattamento si usa solo se strettamente necessario.
Il monitoraggio comprende l’uricemia periodica, fino al raggiungimento del target e poi a intervalli regolari, la funzione renale, gli enzimi epatici e l’emocromo, soprattutto all’inizio. Il paziente va istruito a sospendere il farmaco e a contattare il medico se compare un’eruzione cutanea, febbre o malessere generale. Contemporaneamente vanno affrontati i fattori che favoriscono l’iperuricemia: consumo di alcol, soprattutto birra e superalcolici, bevande zuccherate ricche di fruttosio, eccesso di carni e frutti di mare, obesità e farmaci iperuricemizzanti come i diuretici, quando sostituibili.
Come cade l’allopurinolo al concorso
Gli scenari tipici sono pochi e ben riconoscibili. Un paziente in terapia cronica con allopurinolo sviluppa un attacco di gotta: la risposta corretta è continuare l’allopurinolo e trattare l’attacco. Un paziente trapiantato o con malattia infiammatoria intestinale in terapia con azatioprina riceve allopurinolo e sviluppa pancitopenia: si tratta dell’interazione tramite xantina ossidasi. Un paziente di origine asiatica, o con insufficienza renale, inizia l’allopurinolo e dopo qualche settimana presenta febbre, rash, eosinofilia ed epatite: è una DRESS e il farmaco va sospeso.
Altri tranelli comuni riguardano la sindrome da lisi tumorale, dove si confonde il meccanismo dell’allopurinolo, che previene la sintesi, con quello della rasburicase, che degrada l’acido urico già formato, e la controindicazione della rasburicase nel deficit di G6PD. Infine, si confonde spesso l’HLA-B*58:01 dell’allopurinolo con l’HLA-B*57:01 dell’abacavir. Esercitarsi con simulazioni commentate, come quelle della Piattaforma Accademia, aiuta a fissare queste distinzioni, e ripassare anche le artriti settiche è utile per la diagnosi differenziale della monoartrite acuta.
In sintesi
L’allopurinolo inibisce la xantina ossidasi e riduce la produzione di acido urico; il suo metabolita attivo, l’ossipurinolo, è eliminato dal rene. Si usa nella gotta con strategia treat-to-target, partendo da dosi basse con profilassi antinfiammatoria, nella prevenzione della lisi tumorale e nella calcolosi uratica. Non va sospeso durante un attacco. Il rischio più temibile sono le reazioni cutanee gravi e la DRESS, favorite da insufficienza renale, dosi iniziali alte e HLA-B*58:01. L’associazione con azatioprina e mercaptopurina espone a mielotossicità grave.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.