Osteomalacia: cause, diagnosi e terapia per il concorso SSM
24 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’osteomalacia è la malattia metabolica dell’osso che il candidato al Concorso Nazionale SSM deve saper distinguere con sicurezza dall’osteoporosi, perché le due condizioni condividono la fragilità scheletrica e il paziente anziano ma hanno un meccanismo, un laboratorio e una terapia del tutto diversi. Un difetto di mineralizzazione, e non una perdita di massa ossea, sta alla base dell’osteomalacia: l’osso si forma, ma non riesce a indurirsi. Le domande sfruttano proprio questa distinzione, insieme al quadro di laboratorio con fosfatasi alcalina elevata, calcemia e fosforemia tendenzialmente basse e vitamina D ridotta, e alla radiologia delle pseudofratture. In questo articolo affrontiamo la malattia nell’adulto, rimandando il quadro pediatrico all’articolo sul rachitismo, che rappresenta la stessa malattia prima della chiusura delle cartilagini di accrescimento.
Che cos’è l’osteomalacia
L’osteomalacia è una malattia metabolica dello scheletro caratterizzata da un difetto di mineralizzazione della matrice ossea neoformata, l’osteoide, nell’adulto. Gli osteoblasti continuano a deporre matrice organica, ma questa non viene mineralizzata in modo adeguato perché mancano gli elementi necessari, cioè calcio e fosfato in concentrazioni sufficienti nel liquido extracellulare, oppure perché la mineralizzazione è inibita. L’osso risulta quindi ricco di osteoide non mineralizzato, tenero, deformabile e incline alle fratture. Il termine deriva dal greco e significa letteralmente osso molle.
La distinzione con l’osteoporosi è la chiave concettuale: nell’osteoporosi la massa ossea è ridotta ma l’osso residuo è normalmente mineralizzato, con un rapporto tra matrice e minerale conservato; nell’osteomalacia la massa ossea può essere anche normale, ma il rapporto è alterato a favore della matrice non mineralizzata. La densitometria non distingue le due condizioni, perché misura solo il contenuto minerale, e infatti l’osteomalacia viene spesso scambiata per osteoporosi e trattata in modo inefficace. Sul tema conviene rivedere l’articolo sull’osteoporosi.
Cause e fisiopatologia
La causa di gran lunga più frequente è il deficit di vitamina D, a sua volta dovuto a scarsa esposizione solare, a un apporto alimentare insufficiente, al malassorbimento intestinale o a difetti del suo metabolismo. La vitamina D, sintetizzata nella cute sotto l’azione dei raggi ultravioletti o assunta con gli alimenti, viene idrossilata nel fegato a 25-idrossivitamina D, la forma di deposito che si dosa nel sangue, e poi nel rene a 1,25-diidrossivitamina D, il calcitriolo, che è l’ormone attivo. Il calcitriolo stimola l’assorbimento intestinale di calcio e fosfato; quando manca, l’assorbimento cala, la calcemia tende a scendere e il paratormone aumenta per compenso. L’iperparatiroidismo secondario riporta la calcemia verso la norma mobilizzando calcio dall’osso, ma aumenta l’escrezione renale di fosfato e produce ipofosforemia. Il risultato finale è un liquido extracellulare povero di fosfato e di calcio, insufficiente per mineralizzare l’osteoide.
Le condizioni di malassorbimento sono un capitolo importante: la celiachia, il morbo di Crohn, la chirurgia bariatrica e le resezioni intestinali, la pancreatite cronica e le colestasi croniche riducono l’assorbimento della vitamina D, che è liposolubile, e del calcio. La malattia renale cronica riduce la sintesi di calcitriol per perdita della 1-alfa-idrossilasi e contribuisce all’osteodistrofia renale, di cui l’osteomalacia è una componente. Alcuni farmaci anticonvulsivanti inducono gli enzimi epatici che catabolizzano la vitamina D. Esistono poi forme genetiche rare: il rachitismo vitamina D-dipendente di tipo 1, per deficit della 1-alfa-idrossilasi, e di tipo 2, per resistenza del recettore.
Il secondo grande gruppo di cause è l’ipofosforemia con vitamina D normale. Vi rientrano le perdite renali di fosfato, come nell’ipofosfatemia legata all’X, che è la forma ereditaria più comune, nell’osteomalacia oncogenica, in cui un tumore mesenchimale in genere benigno secerne FGF23 che fa perdere fosfato con le urine e inibisce la sintesi di calcitriolo, e nelle tubulopatie come la sindrome di Fanconi. Infine esistono cause in cui la mineralizzazione è inibita direttamente, come l’intossicazione da alluminio e da fluoro, l’uso prolungato di alcuni bisfosfonati e la rara ipofosfatasia, malattia genetica da deficit di fosfatasi alcalina.
Manifestazioni cliniche
L’osteomalacia si manifesta in modo insidioso e aspecifico, e questo spiega i ritardi diagnostici. Il sintomo principale è il dolore osseo diffuso, sordo, che interessa soprattutto la colonna lombare, il bacino, le anche, le coste e gli arti inferiori, si accentua con il carico e con la pressione sull’osso, che risulta dolente alla palpazione; a differenza del dolore dell’osteoporosi, che compare in genere in seguito a una frattura vertebrale, il dolore osteomalacico è presente anche in assenza di fratture. Il secondo sintomo è la debolezza muscolare prossimale, con difficoltà ad alzarsi dalla sedia e a salire le scale e con un’andatura ondeggiante, detta anserina, dovuta all’ipofosforemia e al deficit di vitamina D sui muscoli. La combinazione di dolore osseo diffuso e miopatia prossimale in un adulto è il quadro clinico da riconoscere.
Nelle forme avanzate compaiono deformità dello scheletro, come l’incurvamento delle ossa lunghe, la cifosi e le deformità del bacino, e fratture vere, soprattutto vertebrali, costali e del collo del femore. Quando l’ipocalcemia è marcata possono comparire i segni di tetania, con parestesie, crampi, segno di Chvostek e di Trousseau, di cui parla l’articolo sull’ipocalcemia.
Diagnosi
Il laboratorio è il primo strumento e il profilo tipico della forma da deficit di vitamina D comprende: 25-idrossivitamina D bassa, calcemia bassa o al limite inferiore, fosforemia bassa, fosfatasi alcalina elevata per l’iperattività osteoblastica, paratormone elevato per l’iperparatiroidismo secondario, calciuria ridotta. La calcemia può essere normale proprio per il compenso paratiroideo, e questo è un dettaglio importante: una calcemia normale non esclude l’osteomalacia. Nelle forme ipofosfatemiche da perdita renale la vitamina D e il paratormone sono normali, la fosforemia è bassa e la fosfaturia è inappropriatamente elevata; il dosaggio di FGF23 è utile nel sospetto di forme ereditarie o oncogeniche.
La radiografia mostra una riduzione diffusa della densità ossea con trabecole sfumate, corpi vertebrali biconcavi e, nei casi conclamati, le pseudofratture, chiamate anche zone di Looser o fratture di Milkman: bande radiotrasparenti lineari, perpendicolari alla corticale, spesso bilaterali e simmetriche, localizzate tipicamente nel margine mediale del collo femorale, nei rami pubici, nelle coste, nella scapola e nell’ulna. Le pseudofratture sono considerate quasi patognomoniche e sono la nozione radiologica più chiesta. La scintigrafia ossea mostra ipercaptazione multifocale in corrispondenza delle pseudofratture e delle coste, con un aspetto che può simulare metastasi. La densitometria mostra valori ridotti ma non è specifica. La biopsia ossea con doppia marcatura con tetraciclina è il gold standard, perché documenta direttamente l’eccesso di osteoide e il rallentamento della mineralizzazione, ma viene eseguita raramente e solo nei casi dubbi.
Diagnosi differenziale
La prima differenziale è l’osteoporosi, in cui calcemia, fosforemia e fosfatasi alcalina sono normali e non ci sono pseudofratture né miopatia. La malattia di Paget ha fosfatasi alcalina elevata ma calcemia e fosforemia normali e lesioni focali con osso ingrossato. L’iperparatiroidismo primitivo ha ipercalcemia con ipofosforemia e paratormone elevato, mentre nell’osteomalacia la calcemia è bassa o normale. Le metastasi ossee vanno considerate quando la scintigrafia mostra captazioni multiple, ma il quadro radiologico e il laboratorio sono diversi. La polimialgia reumatica e le miopatie infiammatorie entrano nella differenziale della debolezza prossimale, ma non hanno il profilo minerale alterato. L’ipofosfatasia si riconosce per la fosfatasi alcalina paradossalmente bassa.
Trattamento per principi
Il trattamento dipende dalla causa e mira a ripristinare la disponibilità di calcio e fosfato per la mineralizzazione. Nella forma da deficit nutrizionale si somministra vitamina D, con schemi di carico e mantenimento, insieme a un adeguato apporto di calcio; la risposta è rapida, con miglioramento del dolore e della debolezza in poche settimane e progressiva normalizzazione della fosfatasi alcalina, che serve da indice di guarigione. Il paratormone si normalizza nei mesi successivi. Nelle forme da malassorbimento occorre trattare la malattia intestinale sottostante e usare dosi più alte di vitamina D, talvolta per via parenterale. Nelle forme da malattia renale cronica o da deficit di 1-alfa-idrossilasi si usa il calcitriolo o i suoi analoghi, perché il rene non è in grado di attivare la vitamina D. Nelle forme ipofosfatemiche da perdita renale si somministrano fosfato e calcitriolo, e nell’osteomalacia oncogenica la rimozione chirurgica del tumore è risolutiva; esistono anche anticorpi monoclonali diretti contro FGF23 per le forme ereditarie. Durante il trattamento va monitorata la calcemia e la calciuria per evitare ipercalcemia e nefrocalcinosi, e vanno evitati i bisfosfonati, che peggiorano il difetto di mineralizzazione.
Complicanze
Le complicanze principali sono le fratture, soprattutto del collo del femore, delle coste e delle vertebre, che nell’anziano hanno lo stesso impatto prognostico delle fratture osteoporotiche; le deformità scheletriche permanenti nelle forme trascurate; la disabilità da miopatia con cadute e perdita di autonomia; l’ipocalcemia sintomatica con tetania e, raramente, convulsioni o aritmie. Nelle forme da malattia renale cronica l’osteomalacia si somma all’osteite fibrosa dell’iperparatiroidismo secondario. Una complicanza iatrogena da ricordare è l’ipercalcemia con nefrocalcinosi da eccesso di vitamina D e calcio in terapia.
Come cade l’osteomalacia al concorso
Le domande sull’osteomalacia seguono alcune forme fisse. La prima è il confronto di laboratorio con l’osteoporosi: la domanda descrive un anziano con dolore osseo diffuso e debolezza prossimale, fornisce calcemia bassa, fosforemia bassa, fosfatasi alcalina elevata, e chiede la diagnosi; la risposta è osteomalacia, mentre nell’osteoporosi tutti questi parametri sono normali. La seconda è la domanda sulla radiologia: quale reperto è caratteristico, e la risposta sono le pseudofratture o zone di Looser, tipicamente nel collo femorale e nei rami pubici. La terza forma verte sulla fisiopatologia: quale ormone aumenta per compenso nel deficit di vitamina D, e la risposta è il paratormone, con la conseguente ipofosforemia da perdita renale.
La quarta forma riguarda le cause, con la richiesta di individuare la causa più frequente, il deficit di vitamina D, oppure di riconoscere l’osteomalacia oncogenica da FGF23 o l’ipofosfatemia legata all’X. La quinta forma riguarda la terapia e i suoi errori: quale farmaco è controindicato perché aggrava il difetto di mineralizzazione, cioè i bisfosfonati, oppure quale parametro si segue per valutare la risposta, cioè la fosfatasi alcalina. Chi vuole vedere questi schemi in azione trova simulazioni commentate sulla Piattaforma Accademia, con la spiegazione di ogni distrattore.
In sintesi
L’osteomalacia è un difetto di mineralizzazione dell’osteoide nell’adulto, dovuto nella maggior parte dei casi a deficit di vitamina D, e in alternativa a ipofosforemia da perdita renale o a inibizione diretta della mineralizzazione. Si manifesta con dolore osseo diffuso, dolorabilità alla pressione, miopatia prossimale e, nelle forme avanzate, deformità e fratture. Il laboratorio mostra vitamina D bassa, calcemia bassa o normale, fosforemia bassa, fosfatasi alcalina e paratormone elevati; la radiografia mostra le pseudofratture di Looser. La terapia è causale, con vitamina D e calcio nella forma comune, calcitriolo nelle forme renali e fosfato nelle forme ipofosfatemiche, e i bisfosfonati vanno evitati. Al concorso conta la distinzione con l’osteoporosi, le pseudofratture e il ruolo del paratormone.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.