SIADH: cause, diagnosi e terapia per il concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Un paziente anziano arriva in pronto soccorso confuso, con un sodio a 118 mEq/L, pressione normale, nessun edema e nessun segno di disidratazione. È la scena classica con cui si presenta la sindrome da inappropriata secrezione di ADH, SIADH, la causa più frequente di iponatriemia euvolemica e uno degli argomenti di fisiopatologia dell’acqua e degli elettroliti più amati dalle commissioni del Concorso Nazionale SSM. Chi la conosce bene sa che la chiave non è la quantità di sodio nel corpo, ma l’eccesso di acqua trattenuta da un ormone che lavora quando non dovrebbe.
Che cos’è la SIADH
La SIADH è una condizione in cui l’ormone antidiuretico (ADH o vasopressina) viene secreto in quantità inappropriata rispetto allo stimolo osmotico: l’osmolalità plasmatica è bassa, quindi il rene dovrebbe eliminare acqua libera, e invece l’ADH continua a farla riassorbire nei dotti collettori. Il risultato è un’iponatriemia ipotonica con volume extracellulare clinicamente normale, urine inappropriatamente concentrate e sodio urinario non basso. La sindrome fu descritta da Schwartz e Bartter negli anni Cinquanta in pazienti con carcinoma polmonare, e ancora oggi la neoplasia polmonare a piccole cellule resta il prototipo della secrezione ectopica.
Va sottolineato fin da subito un concetto: la SIADH è una diagnosi di esclusione. Prima di attribuirle un’iponatriemia bisogna aver escluso l’ipotiroidismo, l’insufficienza surrenalica, l’uso di diuretici e gli stati di ipovolemia o ipervolemia. Su questo punto le domande di concorso tornano con insistenza.
Fisiopatologia: perché il sodio scende
In condizioni normali l’ADH viene rilasciato dalla neuroipofisi in risposta all’aumento dell’osmolalità plasmatica percepito dagli osmocettori ipotalamici e, in seconda battuta, alla riduzione del volume circolante efficace percepita dai barocettori. Nella SIADH la secrezione è svincolata da questi controlli: l’ormone agisce sui recettori V2 del dotto collettore, promuove l’inserimento delle acquaporine-2 nella membrana luminale e fa riassorbire acqua libera. L’acqua trattenuta diluisce il sodio plasmatico e abbassa l’osmolalità.
Il punto che spiega tutto il quadro clinico è la risposta del corpo a questa espansione di volume. L’eccesso di acqua aumenta lievemente il volume extracellulare, sopprime il sistema renina-angiotensina-aldosterone, stimola il peptide natriuretico atriale e provoca una natriuresi compensatoria. Il paziente quindi perde sodio con le urine (sodio urinario tipicamente superiore a 30-40 mEq/L) e ritorna a un volume quasi normale: non sviluppa edemi, non ha ipertensione, ma resta iponatriemico perché l’acqua continua a essere trattenuta. Questo meccanismo, detto “escape” dall’ADH, spiega perché il bilancio di sodio è in pareggio e perché il problema è di acqua, non di sale. Una lettura più ampia dei meccanismi si trova nella nostra scheda sull’iponatriemia.
Cause della SIADH
Le cause si raggruppano in quattro grandi famiglie, che conviene memorizzare perché il concorso le usa per costruire i distrattori. La prima è la produzione ectopica da parte di neoplasie: il microcitoma polmonare è il caso più classico, ma anche tumori del capo e del collo, del pancreas, timomi e linfomi possono secernere ADH. Chi vuole approfondire la clinica del tumore che più spesso si accompagna a sindromi paraneoplastiche può leggere la scheda sul carcinoma polmonare.
La seconda famiglia è quella delle malattie del sistema nervoso centrale: emorragia subaracnoidea, ictus, trauma cranico, meningiti ed encefaliti, tumori cerebrali, sindrome di Guillain-Barré. Qualunque insulto che coinvolga l’ipotalamo o le sue afferenze può disregolare la secrezione dell’ormone. La terza famiglia è polmonare non neoplastica: polmoniti, tubercolosi, ascessi, ventilazione a pressione positiva. La quarta famiglia, forse la più frequente nella pratica, è farmacologica: carbamazepina e oxcarbazepina, antidepressivi SSRI soprattutto nell’anziano, ciclofosfamide, vincristina, antipsicotici, oppioidi, MDMA e desmopressina stessa. Vanno ricordati inoltre il dolore intenso, la nausea, lo stress postoperatorio e le forme idiopatiche dell’anziano, oltre alla rara forma ereditaria da mutazione attivante del recettore V2 (sindrome nefrogenica da antidiuresi inappropriata).
Clinica e riconoscimento
I sintomi della SIADH sono quelli dell’iponatriemia e dipendono da due variabili: la gravità e la velocità di instaurazione. Un’iponatriemia lieve e cronica può essere del tutto asintomatica o manifestarsi con inappetenza, nausea, cefalea, difficoltà di concentrazione, instabilità della marcia e cadute nell’anziano. Un’iponatriemia grave o rapida provoca invece edema cerebrale: confusione, sonnolenza, vomito, convulsioni, coma e, nei casi estremi, erniazione cerebrale con arresto respiratorio.
L’esame obiettivo è di grande valore proprio per ciò che non mostra. Il paziente con SIADH è euvolemico: mucose umide, turgore cutaneo conservato, nessuna ipotensione ortostatica, nessun edema declive, nessun versamento, nessuna distensione giugulare. Questo lo distingue dal paziente disidratato con vomito e diarrea e dal paziente con scompenso cardiaco o cirrosi. La valutazione dello stato volemico è il primo, decisivo passaggio dell’algoritmo dell’iponatriemia e nelle domande di concorso è quasi sempre il dato che orienta la risposta.
Diagnosi: i criteri da conoscere
I criteri diagnostici classici, ripresi da tutte le linee guida, sono sei. Primo: osmolalità plasmatica ridotta, sotto i 275 mOsm/kg, cioè iponatriemia realmente ipotonica. Secondo: osmolalità urinaria inappropriatamente alta, superiore a 100 mOsm/kg, in presenza di ipotonicità plasmatica; il rene sano di fronte a un plasma diluito produrrebbe urine con osmolalità inferiore a 100. Terzo: euvolemia clinica. Quarto: sodio urinario elevato, superiore a 30-40 mEq/L con apporto normale di sale. Quinto: funzione tiroidea e surrenalica normali. Sesto: assenza di uso recente di diuretici. Criteri accessori sono l’uricemia bassa, l’azotemia bassa, la frazione di escrezione dell’acido urico aumentata e la mancata correzione con soluzione fisiologica.
Nella pratica il pannello iniziale comprende sodio, potassio, creatinina, glicemia, osmolalità plasmatica e urinaria, sodio urinario, TSH e cortisolo del mattino. È indispensabile escludere una pseudoiponatriemia da iperlipidemia o iperprotidemia grave e un’iponatriemia ipertonica da iperglicemia o mannitolo, situazioni in cui l’osmolalità plasmatica non è bassa. Per il ripasso dei parametri di laboratorio rimandiamo alla scheda sugli elettroliti sierici.
Diagnosi differenziale
La prima diagnosi differenziale è con l’iponatriemia ipovolemica: vomito, diarrea, diuretici, perdita di sali cerebrale. In questi casi il paziente ha segni di deplezione e il sodio urinario è basso, salvo quando la perdita è renale. La cerebral salt wasting merita una menzione specifica perché condivide con la SIADH il contesto neurochirurgico, specie dopo emorragia subaracnoidea, ma il paziente è ipovolemico e il trattamento è opposto: sale e volume invece di restrizione idrica. Sbagliare questa distinzione è pericoloso, e il concorso lo sa.
La seconda differenziale è con l’iponatriemia ipervolemica di scompenso cardiaco, cirrosi e sindrome nefrosica, dove l’ADH è alto per riduzione del volume circolante efficace ma il paziente è edematoso e il sodio urinario basso. La terza è con l’ipotiroidismo grave e con l’insufficienza surrenalica, che imitano la SIADH sul piano laboratoristico ma richiedono terapia ormonale sostitutiva; la carenza di cortisolo in particolare toglie il freno inibitorio sulla secrezione di ADH. La quarta è la polidipsia primaria, in cui le urine sono diluite (osmolalità urinaria bassa), e le forme da basso apporto di soluti come la “beer potomania”. Infine bisogna ricordare il reset dell’osmostato, una variante in cui la soglia di secrezione è spostata verso il basso e il sodio si stabilizza su valori moderatamente ridotti senza progredire.
Gestione per principi
La gestione della SIADH si fonda su tre principi: valutare la gravità dei sintomi, correggere con la velocità giusta, rimuovere la causa. Nel paziente con sintomi gravi da edema cerebrale (convulsioni, coma, vomito incoercibile) la priorità è la sicurezza secondo lo schema ABCDE: vie aeree e respiro vanno protetti, il circolo valutato, e la correzione urgente dell’iponatriemia si effettua con soluzione salina ipertonica in boli ripetuti sotto stretto monitoraggio, con l’obiettivo di un rialzo iniziale limitato del sodio, sufficiente a ridurre la pressione intracranica.
Il principio più importante è il limite di velocità. Il cervello si adatta all’iponatriemia cronica perdendo soluti organici; se il sodio viene corretto troppo in fretta, in genere oltre 8-10 mEq/L nelle prime 24 ore, si rischia la sindrome da demielinizzazione osmotica. Per questo il sodio va controllato a intervalli ravvicinati e, se la correzione supera il limite, si può rallentare o addirittura riabbassare con acqua libera e desmopressina.
Nel paziente cronico e paucisintomatico la terapia di prima linea è la restrizione idrica, insieme alla sospensione dei farmaci responsabili e al trattamento della causa. Quando la restrizione non basta o non è tollerata, le opzioni includono l’aumento dell’apporto di soluti (sale e proteine, urea orale), i diuretici dell’ansa associati a sale, e gli antagonisti del recettore V2 (vaptani), che promuovono un’acquaresi selettiva e richiedono avvio in ambiente ospedaliero per il rischio di correzione eccessiva. Un errore classico è infondere soluzione fisiologica isotonica nella SIADH: il paziente trattiene l’acqua ed elimina il sale, e il sodio può addirittura peggiorare.
Complicanze
Le complicanze della SIADH derivano sia dalla malattia sia dalla sua correzione. L’edema cerebrale acuto è il pericolo dell’iponatriemia rapida, con maggior rischio in donne giovani in età fertile, bambini e pazienti ipossici. L’iponatriemia cronica, un tempo considerata innocua, si associa a disturbi dell’attenzione e dell’equilibrio, cadute, fratture e osteoporosi, oltre a un aumento della mortalità nei pazienti ospedalizzati. La sindrome da demielinizzazione osmotica è invece la complicanza iatrogena: compare dopo alcuni giorni dalla correzione troppo rapida con disartria, disfagia, tetraparesi, sindrome “locked-in” e talvolta esiti permanenti. I fattori di rischio sono sodio di partenza molto basso, alcolismo, malnutrizione, ipokaliemia e malattia epatica.
Come cade la SIADH al concorso
Nelle prove del concorso SSM la SIADH è un argomento trasversale che compare tra le domande di medicina interna, endocrinologia, nefrologia e oncologia. Si presenta con alcune forme ricorrenti, che chi ha lavorato sulle prove degli anni precedenti riconosce al volo.
- Il caso clinico da riconoscere: paziente con iponatriemia, osmolalità urinaria alta, sodio urinario elevato, euvolemico, funzione tiroidea e surrenalica normali; si chiede la diagnosi più probabile o il criterio che la conferma.
- La causa nascosta: fumatore con calo ponderale e tosse, oppure anziano che ha iniziato un antidepressivo o la carbamazepina; si chiede quale sia la causa più probabile dell’iponatriemia.
- Il trattamento di prima linea: nella forma cronica paucisintomatica la risposta attesa è la restrizione idrica; nelle forme gravi sintomatiche la salina ipertonica; il distrattore tipico è la soluzione fisiologica.
- La complicanza iatrogena: paziente corretto troppo rapidamente che sviluppa disartria e tetraparesi dopo alcuni giorni; si chiede la diagnosi o il limite di correzione raccomandato.
- La differenziale con il diabete insipido: domande che invertono il quadro, chiedendo di distinguere ipernatriemia con urine diluite da iponatriemia con urine concentrate; su questo è utile la scheda sul diabete insipido.
Per allenarsi su questi ragionamenti il modo più efficace è lavorare su quesiti commentati, dove ogni distrattore viene spiegato: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia permettono di ripetere il percorso diagnostico dell’iponatriemia fino a renderlo automatico.
In sintesi
La SIADH è un’iponatriemia ipotonica euvolemica dovuta a secrezione di ADH svincolata dall’osmolalità: il rene trattiene acqua, elimina sodio per compensare l’espansione di volume e il paziente resta senza edemi ma diluito. La diagnosi si basa su osmolalità plasmatica bassa, urine inappropriatamente concentrate, sodio urinario elevato, euvolemia e normalità di tiroide e surrene, dopo aver escluso i diuretici. Le cause principali sono tumori (microcitoma), malattie del sistema nervoso centrale, patologie polmonari e farmaci. La terapia dipende dai sintomi: restrizione idrica nelle forme croniche, salina ipertonica nelle forme gravi, sempre rispettando il limite di correzione per evitare la demielinizzazione osmotica. Al concorso la sindrome da inappropriata secrezione di ADH cade come caso clinico da riconoscere, come causa da individuare e come trattamento da scegliere: chi padroneggia l’algoritmo dell’iponatriemia ha già la risposta.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.