Strabismo: classificazione, diagnosi e terapia (SSM)
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Lo strabismo è la più frequente delle patologie della motilità oculare in età pediatrica e uno degli argomenti di oftalmologia che il Concorso Nazionale SSM propone con maggiore regolarità, perché unisce anatomia dei muscoli estrinseci, neurofisiologia della visione binoculare, semeiotica di base e una gestione terapeutica che ha un tempo limite preciso, quello della plasticità visiva. Per il candidato non oftalmologo il tema è abbordabile a patto di padroneggiare poche distinzioni fondamentali: manifesto e latente, concomitante e paralitico, accomodativo e non accomodativo. In questo articolo affrontiamo la materia in modo sistematico, dalla definizione alle domande più tipiche del concorso.
Che cos’è lo strabismo
Lo strabismo è una condizione in cui gli assi visivi dei due occhi non sono allineati sullo stesso punto di fissazione: mentre un occhio fissa l’oggetto di interesse, l’altro devia. La deviazione può essere orizzontale, verso l’interno (esotropia o strabismo convergente) o verso l’esterno (exotropia o strabismo divergente), verticale (ipertropia o ipotropia) o, più raramente, torsionale. Si distingue lo strabismo manifesto, o eterotropia, in cui la deviazione è presente in condizioni di visione binoculare normale, dallo strabismo latente, o eteroforia, in cui la deviazione compare solo quando la fusione binoculare viene interrotta, per esempio coprendo un occhio, ed è compensata nelle condizioni abituali. Lo strabismo intermittente occupa una posizione intermedia, con periodi di allineamento e periodi di deviazione, spesso in relazione con la stanchezza o la distanza di fissazione.
Un’altra distinzione centrale riguarda l’angolo di deviazione: nello strabismo concomitante l’angolo è costante in tutte le direzioni di sguardo, perché i muscoli funzionano normalmente e il problema è nel controllo centrale dell’allineamento; nello strabismo incomitante, o paralitico, l’angolo cambia con la direzione dello sguardo e aumenta nel campo d’azione del muscolo deficitario, perché un muscolo o il nervo che lo innerva non funzionano. Lo strabismo concomitante è tipico del bambino, quello paralitico è più spesso acquisito nell’adulto e si accompagna a diplopia.
Cause e fisiopatologia
La visione binoculare normale richiede che le immagini dei due occhi cadano su punti retinici corrispondenti e vengano fuse dalla corteccia in una percezione unica, tridimensionale. Questo sistema matura nei primi mesi e anni di vita e dipende dall’integrità dei sistemi sensoriale e motorio. Lo strabismo concomitante dell’infanzia ha un’origine multifattoriale, con una componente genetica evidente nella familiarità, e fattori di rischio come la prematurità, il basso peso alla nascita, le patologie neurologiche e le anomalie refrattive. Le forme principali sono l’esotropia infantile o congenita, che compare nei primi sei mesi di vita con angolo ampio e refrazione di solito normale; l’esotropia accomodativa, che esordisce tipicamente fra i due e i tre anni in bambini ipermetropi, nei quali lo sforzo accomodativo necessario per mettere a fuoco trascina con sé un’eccessiva convergenza; l’exotropia intermittente, che si manifesta soprattutto nella fissazione da lontano e nei momenti di disattenzione o stanchezza.
Lo strabismo paralitico deriva da una lesione dei nervi cranici oculomotori o dei muscoli estrinseci. La paralisi del sesto nervo cranico, l’abducente, causa esotropia con deficit di abduzione ed è la più frequente; può essere un segno di ipertensione endocranica, di traumi o di microangiopatia diabetica e ipertensiva. La paralisi del terzo nervo, l’oculomotore, causa exotropia con ipotropia, ptosi e, se completa, midriasi, un dettaglio che nel contesto della differenziale rimanda all’emorragia subaracnoidea da aneurisma della comunicante posteriore. La paralisi del quarto nervo, il trocleare, provoca ipertropia con inclinazione compensatoria del capo verso la spalla opposta. Cause muscolari sono l’orbitopatia tiroidea, la miastenia gravis, le fratture del pavimento orbitario con intrappolamento del retto inferiore, e nel bambino le sindromi congenite da fibrosi o innervazione anomala. Infine, uno strabismo può essere sensoriale, cioè secondario a una grave perdita visiva di un occhio, per esempio da cataratta congenita, retinoblastoma, cicatrici maculari o ipoplasia del nervo ottico: è la ragione per cui ogni strabismo richiede l’esame del fondo oculare.
La conseguenza sensoriale dello strabismo in età plastica è cruciale. Se gli assi visivi non sono allineati, il bambino vedrebbe doppio; il cervello immaturo elimina questo conflitto sopprimendo l’immagine dell’occhio deviato. La soppressione, se sempre a carico dello stesso occhio, porta all’ambliopia, cioè a una riduzione dell’acuità visiva non correggibile con lenti e senza lesioni organiche, che è la complicanza principale e per la quale rimandiamo alla scheda dedicata all’ambliopia. Nell’adulto con strabismo acquisito la soppressione non è possibile e compare la diplopia, che è dunque un sintomo di strabismo recente e non di strabismo infantile.
Clinica
Nel bambino lo strabismo è di solito notato dai genitori o dal pediatra come una deviazione visibile di un occhio, costante o intermittente. Sintomi associati possono essere la chiusura di un occhio alla luce intensa, tipica dell’exotropia intermittente, una posizione anomala del capo, che nelle forme paralitiche serve a portare lo sguardo fuori dal campo d’azione del muscolo deficitario e a ridurre la diplopia, l’inclinazione della testa nella paralisi del trocleare, e nei bambini più grandi la difficoltà nella percezione della profondità. Nell’adulto lo strabismo acquisito si manifesta con diplopia binoculare, che scompare chiudendo uno dei due occhi e che è massima nella direzione di sguardo del muscolo colpito, spesso con nausea, vertigine e instabilità nella marcia. La comparsa acuta di strabismo con diplopia, cefalea, ptosi o altri segni neurologici è un’urgenza che richiede imaging cerebrale, con la risonanza magnetica dell’encefalo come esame di riferimento per le lesioni del tronco e dei nervi cranici.
Diagnosi
La valutazione inizia dall’ispezione e dal riflesso corneale luminoso, o test di Hirschberg: si proietta una luce sui due occhi e si osserva la posizione del riflesso sulla cornea, che nell’allineamento normale è simmetrico e leggermente nasale rispetto al centro pupillare; uno spostamento del riflesso in un occhio indica la deviazione, e la sua entità si stima grossolanamente dalla distanza dal centro. Il test permette di distinguere il vero strabismo dallo pseudostrabismo, molto frequente nel lattante con epicanto o radice nasale larga, in cui l’apparenza di convergenza nasconde riflessi corneali simmetrici. Il test di riferimento per la diagnosi è il cover test: si copre un occhio mentre il bambino fissa un oggetto e si osserva l’occhio scoperto; se questo compie un movimento di rifissazione significa che era deviato e siamo di fronte a una tropia. Il cover-uncover test e il cover test alternato svelano le forie, perché l’occhio coperto devia sotto l’occlusore e compie un movimento di recupero quando viene scoperto. La misura dell’angolo si effettua con i prismi.
La visita comprende poi la valutazione dell’acuità visiva con metodi adatti all’età, l’esame della motilità nelle nove posizioni di sguardo per riconoscere le forme incomitanti, la valutazione della stereopsi, la refrazione in cicloplegia, indispensabile per svelare l’ipermetropia latente delle forme accomodative, l’esame del segmento anteriore e del fondo oculare per escludere le cause organiche di strabismo sensoriale. In presenza di strabismo paralitico, soprattutto se acquisito, gli accertamenti si estendono all’imaging neuroradiologico e agli esami di laboratorio secondo il sospetto: glicemia, pressione arteriosa, funzionalità tiroidea, autoanticorpi per la miastenia gravis nelle forme variabili con affaticabilità.
Diagnosi differenziale
La prima differenziale è lo pseudostrabismo, che si esclude con il test di Hirschberg e il cover test negativi. Seguono le condizioni che possono simulare o accompagnare uno strabismo: la leucocoria del retinoblastoma o della cataratta congenita, che vanno riconosciute con il riflesso rosso del fondo; il nistagmo; le paralisi oculomotorie, distinte dalle forme concomitanti per l’incomitanza dell’angolo e la diplopia; le miopatie e le restrizioni meccaniche come l’orbitopatia tiroidea, in cui il test di duzione forzata è positivo; la miastenia, che ha andamento fluttuante e si associa a ptosi; le sindromi da innervazione anomala come la sindrome di Duane, con retrazione del bulbo e restringimento della rima nell’adduzione. Nell’adulto con diplopia va sempre distinta la diplopia binoculare, che scompare chiudendo un occhio ed è causata dallo strabismo, dalla diplopia monoculare, che persiste con un occhio chiuso e dipende da patologie del sistema ottico come cataratta e astigmatismo irregolare.
Trattamento per principi
Gli obiettivi del trattamento sono, nell’ordine, garantire la migliore acuità visiva possibile in ciascun occhio, ripristinare o mantenere la visione binoculare e correggere l’allineamento, anche per ragioni estetiche e psicosociali. Il primo passo è sempre la correzione ottica completa del difetto refrattivo con occhiali: nell’esotropia accomodativa la correzione dell’ipermetropia può da sola allineare gli occhi, e alcune forme con eccesso di convergenza per vicino beneficiano di lenti bifocali. Il secondo passo è il trattamento dell’ambliopia, con occlusione dell’occhio dominante mediante bendaggio o penalizzazione farmacologica con atropina, da iniziare il prima possibile e comunque entro il periodo di plasticità. Solo dopo il recupero dell’acuità visiva si affronta l’allineamento residuo. La chirurgia dello strabismo agisce sui muscoli estrinseci indebolendoli (recessione) o rafforzandoli (resezione); nell’esotropia infantile è consigliata precocemente, nei primi due anni di vita, per offrire le migliori possibilità di sviluppo della binocularità. Alternative in casi selezionati sono la tossina botulinica iniettata nel muscolo iperfunzionante e, nelle forie e nelle piccole deviazioni dell’adulto, i prismi. Nelle forme paralitiche acquisite si tratta la causa e si attende un eventuale recupero spontaneo per alcuni mesi, gestendo la diplopia con occlusione o prismi, prima di considerare la chirurgia. L’organizzazione di questi percorsi è al centro della formazione nella specializzazione in oftalmologia.
Complicanze
L’ambliopia è la complicanza principale dello strabismo infantile e la causa più frequente di ipovisione monoculare in età pediatrica: se non trattata entro il periodo sensibile diventa irreversibile. Segue la perdita della stereopsi e della visione binoculare, che ha conseguenze sulla coordinazione fine e limita l’accesso ad alcune professioni. Nelle forme trascurate si sviluppano contratture muscolari e cambiamenti sensoriali anomali, come la corrispondenza retinica anomala, che rendono più difficile la riabilitazione. Lo strabismo ha inoltre un impatto psicosociale documentato, con ripercussioni sull’autostima e sulle relazioni. Le complicanze chirurgiche comprendono ipo o ipercorrezione, diplopia post-operatoria, perforazione sclerale, infezioni e, raramente, lo scivolamento del muscolo.
Come cade lo strabismo al concorso
Le domande sullo strabismo sono spesso brevi e puntano su definizioni e su reperti semeiologici. Ecco le forme che ricorrono più spesso nelle prove.
- La terminologia. Si chiede la differenza fra eterotropia ed eteroforia, o il significato di esotropia ed exotropia, o cosa distingua uno strabismo concomitante da uno paralitico (la costanza dell’angolo nelle diverse posizioni di sguardo).
- Il test diagnostico. Si chiede quale sia il test di riferimento per la diagnosi di strabismo (il cover test) o come si distingua lo pseudostrabismo (riflessi corneali simmetrici al test di Hirschberg).
- L’esotropia accomodativa. Bambino di tre anni ipermetrope con esotropia comparsa da pochi mesi: si chiede il primo trattamento, cioè la correzione ottica completa dell’ipermetropia.
- La paralisi del nervo cranico. Paziente con esotropia e deficit di abduzione di un occhio: si chiede il nervo coinvolto (l’abducente) e la possibile causa, con l’ipertensione endocranica come tranello classico; oppure ptosi con exotropia e midriasi, e la risposta è la paralisi del terzo nervo da compressione.
- La complicanza. Si chiede quale sia la conseguenza principale dello strabismo non trattato nel bambino (l’ambliopia) o perché il bambino strabico, a differenza dell’adulto, non lamenti diplopia (la soppressione corticale).
Le sfumature fra tropie e forie e la lettura dei test di copertura si imparano meglio con i casi che con la teoria: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia mettono alla prova proprio queste distinzioni e ne spiegano la logica risposta per risposta.
In sintesi
Lo strabismo è il disallineamento degli assi visivi e si classifica in manifesto o latente, concomitante o paralitico, con le forme concomitanti tipiche del bambino e quelle paralitiche, con diplopia, tipiche dell’adulto. Le forme pediatriche principali sono l’esotropia infantile, l’esotropia accomodativa dell’ipermetrope e l’exotropia intermittente; ogni strabismo richiede l’esclusione di una causa organica con l’esame del fondo. La diagnosi si fonda sul test di Hirschberg e sul cover test, la refrazione in cicloplegia è indispensabile. Il trattamento procede per gradi: correzione ottica, trattamento dell’ambliopia, chirurgia dei muscoli estrinseci. La complicanza da temere è l’ambliopia, prevenibile solo se il trattamento inizia entro il periodo di plasticità visiva.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.