Pap test: screening, sistema Bethesda e gestione per l’SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il pap test è l’esame citologico del collo dell’utero che per decenni ha rappresentato l’unico strumento di screening del carcinoma della cervice e che ancora oggi, accanto al test per il papillomavirus, è il cardine della prevenzione secondaria in ginecologia. Al Concorso Nazionale SSM le domande sul pap test si concentrano su pochi punti fermi: a chi si propone e ogni quanto, come si interpreta il referto secondo il sistema Bethesda, che cosa fare davanti a ciascuna categoria di risultato e come si integra con il test HPV. Questa scheda mette in ordine questi elementi con l’impostazione di un manuale e con un occhio ai quesiti.
Che cos’è il pap test
Il pap test, dal nome del suo ideatore George Papanicolaou, è un esame citologico: consiste nel prelievo di cellule esfoliate dall’esocervice e dall’endocervice, nella loro fissazione e colorazione, e nella loro osservazione al microscopio alla ricerca di alterazioni morfologiche che indichino la presenza di lesioni precancerose o di un carcinoma. È un test di screening, non un esame diagnostico: un risultato anomalo non fa diagnosi di lesione ma seleziona le donne che devono essere sottoposte all’approfondimento con colposcopia e biopsia, che sono gli esami che definiscono la diagnosi istologica.
Il razionale dello screening sta nella storia naturale del carcinoma cervicale, che è preceduto da anni, spesso da più di un decennio, di lesioni intraepiteliali causate dall’infezione persistente da papillomavirus umano ad alto rischio, in particolare i tipi 16 e 18. Queste lesioni sono asintomatiche, si sviluppano nella zona di trasformazione, dove l’epitelio cilindrico endocervicale viene sostituito da epitelio squamoso metaplastico, e sono curabili con trattamenti conservativi. Individuarle prima che diventino invasive è l’obiettivo del test. L’efficacia dello screening citologico organizzato nel ridurre incidenza e mortalità del carcinoma cervicale è uno dei risultati più solidi della medicina preventiva.
Esecuzione e basi biologiche
Il prelievo si esegue durante la visita con lo speculum, senza lubrificante, lontano dalle mestruazioni, evitando rapporti, lavande e terapie vaginali nei giorni precedenti. Si raccolgono cellule dall’esocervice con la spatola di Ayre e dal canale endocervicale con il cytobrush, in modo da campionare la zona di trasformazione in entrambe le sue componenti. Nel pap test convenzionale il materiale viene strisciato sul vetrino e fissato subito; nella citologia in fase liquida, oggi prevalente, il materiale viene immerso in un liquido conservante da cui il laboratorio allestisce un preparato a strato sottile, con meno artefatti e la possibilità di eseguire sullo stesso campione il test per l’HPV. L’adeguatezza del campione, cioè la presenza di un numero sufficiente di cellule squamose ben conservate e, idealmente, di cellule della zona di trasformazione, è la prima informazione del referto.
Le alterazioni citologiche riflettono l’effetto del papillomavirus sull’epitelio: l’infezione produttiva dà il coilocita, cellula con alone perinucleare e nucleo ingrandito e irregolare; le lesioni di alto grado mostrano cellule con rapporto nucleo-citoplasma elevato, ipercromasia e irregolarità della membrana nucleare, corrispondenti all’istologia della neoplasia intraepiteliale cervicale di grado 2 e 3. La correlazione fra citologia e istologia non è perfetta ed è per questo che la citologia anomala richiede la conferma bioptica.
A chi si propone e con quale cadenza
Lo screening si rivolge a donne asintomatiche in una fascia di età definita dai programmi organizzati. Nell’impostazione adottata in Italia, la citologia viene proposta ogni tre anni alle donne più giovani, indicativamente dai 25 ai 29-30 anni, mentre dai 30 anni in poi il test primario diventa la ricerca dell’HPV ad alto rischio, ripetuta ogni cinque anni in caso di negatività, con il pap test usato come test di triage sulle donne HPV-positive. Sotto i 25 anni lo screening non è raccomandato perché le infezioni da HPV sono frequentissime e transitorie, e trattare lesioni destinate a regredire esporrebbe a rischi ostetrici senza beneficio. Lo screening si interrompe intorno ai 64-65 anni se la storia precedente è regolarmente negativa. Le donne vaccinate contro l’HPV vanno comunque sottoposte a screening, con eventuali modifiche di età e intervallo previste dai programmi. Le donne isterectomizzate per patologia benigna con asportazione della cervice non hanno più indicazione, mentre quelle immunodepresse, in particolare con infezione da HIV, seguono protocolli più intensivi.
Questi valori riflettono gli orientamenti generali e vanno verificati sulle raccomandazioni aggiornate del programma di riferimento, che possono differire nei dettagli. Per il concorso è sufficiente tenere a mente il principio: citologia triennale nelle giovani, test HPV quinquennale dai 30 anni con citologia di triage, nessuno screening sotto i 25 anni.
Il referto: il sistema Bethesda
Il referto citologico segue il sistema Bethesda, che ha sostituito la vecchia classificazione in classi di Papanicolaou. Comprende una valutazione dell’adeguatezza del campione, una categorizzazione generale (negativo per lesione intraepiteliale o malignità, oppure anomalie delle cellule epiteliali) e l’interpretazione. Le anomalie delle cellule squamose sono: ASC-US, cellule squamose atipiche di significato indeterminato; ASC-H, cellule squamose atipiche in cui non si può escludere una lesione di alto grado; LSIL, lesione squamosa intraepiteliale di basso grado, corrispondente all’infezione da HPV e alla CIN 1; HSIL, lesione squamosa intraepiteliale di alto grado, corrispondente alla CIN 2 e CIN 3; carcinoma squamoso. Le anomalie delle cellule ghiandolari sono le AGC, cellule ghiandolari atipiche, con o senza sospetto di neoplasia, l’adenocarcinoma in situ e l’adenocarcinoma. Il referto può inoltre segnalare la presenza di microrganismi come Trichomonas, funghi, alterazioni della flora suggestive di vaginosi o herpes, e modificazioni reattive da flogosi, atrofia o dispositivo intrauterino, che non sono lesioni precancerose.
Che cosa fare davanti a ciascun risultato
La gestione delle anomalie si basa sul rischio di lesione di alto grado. Un ASC-US viene gestito con il test HPV di triage: se negativo, la donna rientra nello screening di routine; se positivo, viene inviata a colposcopia. In alternativa il pap test si ripete a distanza di un anno. Un LSIL nella donna con più di 25 anni viene inviato a colposcopia, oppure, nei programmi con test HPV primario, gestito in base al risultato dell’HPV; nelle giovanissime la ripetizione della citologia a un anno è accettabile per l’alta probabilità di regressione. ASC-H, HSIL e AGC vengono sempre inviati a colposcopia, con biopsie mirate e, per le AGC, anche campionamento endocervicale ed eventualmente endometriale nelle donne sopra i 35 anni o con sanguinamenti anomali. Un campione inadeguato va ripetuto. Un pap test negativo con test HPV positivo, nello screening con HPV primario, viene gestito con ripetizione del test HPV a un anno.
La colposcopia esamina la cervice con ingrandimento dopo applicazione di acido acetico, che rende bianche le aree con epitelio anomalo, e di soluzione di Lugol, che non colora le aree prive di glicogeno; le aree acetobianche con mosaico, puntato o vasi atipici vengono biopsiate. L’istologia definisce la CIN. Le lesioni di alto grado istologicamente confermate, CIN 2 e CIN 3, si trattano con procedure escissionali della zona di trasformazione, come l’escissione con ansa diatermica o la conizzazione, che consentono l’esame istologico del pezzo; le tecniche ablative si riservano a casi selezionati con colposcopia soddisfacente. La CIN 1 si sorveglia perché regredisce nella maggior parte dei casi. Dopo il trattamento, il follow-up con test HPV e citologia è indispensabile perché il rischio residuo resta elevato per anni. Il carcinoma invasivo, di cui parliamo nella scheda sul carcinoma della cervice uterina, richiede la stadiazione e il trattamento oncologico.
Limiti, diagnosi differenziale ed errori tipici
Il pap test ha una sensibilità limitata per singolo esame, che lo screening compensa con la ripetizione nel tempo; i falsi negativi derivano da campionamento inadeguato, da lesioni piccole o alte nel canale, da flogosi e sangue che oscurano il preparato. Il test HPV è più sensibile ma meno specifico, ed è per questo che si usa come test primario con la citologia a fare da filtro. Il pap test non è un esame per le infezioni vaginali, anche se può segnalarle: la vaginite si diagnostica con pH e microscopia. Non è un test per il carcinoma dell’endometrio, anche se la presenza di cellule endometriali in una donna in postmenopausa va approfondita. Non sostituisce la visita in una donna con sanguinamento post-coitale o intermestruale, che va indagata con colposcopia indipendentemente dalla citologia, perché un carcinoma clinicamente evidente può dare un pap test negativo per necrosi e flogosi. Errori frequenti sono eseguire il test durante le mestruazioni o dopo terapie vaginali, non campionare l’endocervice, e considerare un ASC-US come una lesione da trattare.
Come cade il pap test al concorso
Le domande sul pap test si presentano tipicamente in questi modi.
- Natura del test. Il pap test è un esame di screening citologico; la diagnosi di lesione intraepiteliale è istologica e si ottiene con biopsia mirata sotto guida colposcopica.
- Gestione dell’ASC-US. Donna di 35 anni con ASC-US: la condotta preferita è il test HPV di triage, con colposcopia solo se positivo; non la conizzazione.
- Corrispondenza citologia-istologia. LSIL corrisponde a CIN 1 e all’infezione produttiva da HPV; HSIL a CIN 2 e CIN 3; le AGC richiedono anche il campionamento endocervicale ed endometriale.
- Screening per età. Quando inizia lo screening e con quale test dopo i 30 anni: citologia triennale dai 25 anni, test HPV ogni cinque anni dai 30, con citologia di triage.
- Zona di trasformazione. Dove originano le lesioni precancerose e perché il prelievo deve includere l’endocervice: nella giunzione squamocolonnare, dove avviene la metaplasia squamosa.
Nelle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia le domande di prevenzione oncologica ginecologica sono spiegate con la logica del rischio, che è il modo più efficace per ricordare gli algoritmi senza impararli a memoria. Per completare la preparazione sulla patologia annessa, le schede su menopausa e carcinoma endometriale chiudono il cerchio della prevenzione ginecologica.
In sintesi
Il pap test è l’esame citologico di screening del carcinoma della cervice: campiona esocervice ed endocervice per individuare le lesioni intraepiteliali causate dall’infezione persistente da HPV ad alto rischio nella zona di trasformazione. Si propone alle donne asintomatiche dai 25 anni, ogni tre anni, e dai 30 anni cede il ruolo di test primario al test HPV quinquennale, restando come test di triage. Il referto segue il sistema Bethesda (ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL, AGC) e la gestione è graduata sul rischio: triage HPV per l’ASC-US, colposcopia per ASC-H, HSIL, AGC e per la maggior parte dei LSIL, biopsia per la diagnosi istologica, escissione della zona di trasformazione per la CIN 2-3 e sorveglianza per la CIN 1. È uno screening, non una diagnosi, e non sostituisce la valutazione clinica della donna sintomatica.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.